显微外科技术在精索静脉曲张手术中的选择性应用

林剑峰 郭昭建 张遵俊 林子滨 沈鸿革 王世先 涂建平

（福建省厦门市第三医院，福建 厦门 361100）

我院自2003年1月起共收治精索静脉曲张患者194例，我们采用内环压迫试验的结果决定术式，自2006年09月起开始应用显微技术进行精索静脉曲张手术现回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床分组

将2003年1月至2006年8月接受手术者定为第一组共105例，其中双侧24例，单侧81例，共153例侧，其中Ⅰ度20例侧，Ⅱ度76例侧，Ⅲ度57例侧。自2006年9月至2009年5月本组89例，其中双侧3l例。单侧58例.共120例侧。Ⅰ度23例侧.Ⅱ度57例侧，Ⅲ度40例侧。各组年龄、病情间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 分组方法

确定诊断后，所有患者均采用手术治疗。对于所有患者，在体检时行内环压迫试验：患者平卧，托高阴囊使曲张静脉消失，压迫内环后嘱患者站立，屏气增加腹压，静脉曲张程度较压迫前明显减少或者消失者为压迫试验阳性，反之为阴性[1]。阳性者采用腹膜后途径手术，阴性者采用经腹股沟管途径手术。双侧者分别检查。第一组经腹股沟途径64例侧，经腹膜后途径89例侧。第二组经腹股沟途径51例侧，经腹膜后途径69例侧。

1.3 手术方法

①经高位腹膜后途径：在髂前上棘内侧两横指。平行腹股沟做一斜行切口长为2～3cm。钝性分离皮下组织牵开显露腹外斜肌腱膜，顺纤维方向切开腱膜层。钝性分离其下的腹内斜肌和腹横肌，分离出一肌间隙.显露腹横筋膜并切开，在直视下用刀柄在腹横筋膜内贴近腹膜分离。在髂血管前方靠内侧寻及精索血管束。分辨精索内动脉，如未扪及明显的动脉搏动，可行整块钳夹、剪断、粗丝线结扎精索血管（包括精索内动脉）的（PALOMO）手术。②经腹股沟途径：由腹股沟韧带中点上方两横指起始平行腹股沟向下内切口，长2～3cm.钝性分离皮下脂肪显露腹外斜肌腱膜并切开，进入腹股沟管，切开提睾肌筋膜并推开输精管，分离结扎所见除一条输精管静脉以外的较粗静脉，仔细剥离静脉血管鞘并注意分辨勿损伤动脉及淋巴管[2]。③应用显微外科技术时，将游离血管束提出切口外，识别处理动脉、细小静脉和淋巴管：将游离精索血管束提出切口外，在放大l0～15倍的手术显微镜下操作.动脉、静脉、淋巴管都较易判断，用显微外科技术分离并结扎。

1.4 观察指标

对比两组患者不同手术方式的平均手术时间，术后3、6、12个月随访，包括门诊随访及电话随访，主要对比观察两组患者，分别统计用显微外科技术和不用显微外科技术的复发率和睾丸鞘膜积液的发生率。

2 结 果

2.1 手术时间

经腹股沟途径，不用手术显微镜每侧平均手术时间（35±5.7）min，用手术显微镜手术时间（33±8.6）min。经腹膜后途径.不用手术显微镜每侧手术时间（20±5.7）min，用手术显微镜手术时间（23±7.0）min。

2.2 效果及并发症

在术后随访中，经腹股沟途径，用显微镜的例侧，未见复发，出现鞘膜积液1例，占1.9%。不用显微镜的例侧，复发12例侧，占18.7%，出现睾九鞘膜积液9例，占14.0%。经腹膜后途径，用显微镜的例侧，复发2例侧，占2.9%未出现鞘膜积液。不用显微镜的例侧，复发2例侧，占2.2%.出现睾丸鞘膜积液1例，占1.1%。两组病例术后情况见表1。

表1 两组病例术后情况

3 讨 论

睾丸、附睾及部分阴囊壁的静脉血通过三条途径回流：睾丸静脉（精索内静脉）左侧汇入肾静脉、右侧汇入下腔静脉，输精管静脉，提睾肌静脉（精索外静脉）。输精管静脉汇入精囊静脉和提睾肌静脉在进入腹股沟管后至内环上方逐渐发出分支分别汇入髂内外或者腹壁下静脉。三组静脉多有交通支,其中血流量最大的是精索内静脉，而易发生曲张的静脉也大部分为其属枝[3]。Ⅰ度精索静脉曲张基本为精索内静脉曲张，实行腹膜后高位结扎常能取得满意效果；部分Ⅱ度和Ⅲ度精索静脉曲张患者除了精索内静脉返流外，还可能因精索外静脉失张力的结果，故单纯腹膜后结扎精索内静脉导致复发率增高[4,5]。行内环压迫试验作为简要的手术方法的选择标准，在压迫内环时，可暂时阻断精索内静脉并消除其返流，若此时静脉曲张消失，说明曲张的静脉主要是精索内静脉的属支此时经腹膜后结扎可以取得良好效果。反之，如消除精索内静脉返流后仍可见曲张静脉快速充盈，即可初步判断输精管静脉及提睾肌静脉同时发生了曲张，此时，应经腹股沟管途径结扎所有的肉眼可见静脉（需至少保留一只输精管静脉）[6]。显微外科技术的重要特点是应用显微外科技术辨认和分离细小静脉，术中不仅要结扎较为粗大的静脉，而且彻底结扎精索内动脉周围的细小静脉。这些细小静脉即使在手术显微镜下有时也不易和动脉分离开，这需要在手术显微镜下对小血管类型的判断力。在多数情况下剪开血管束鞘膜，即可见到明显搏动的动脉；若滴罂粟碱等扩血管药物，动脉更易搏动，易于辨认。经腹股沟途径需分别结扎的静脉较多且所有患者均可见动脉周围有细小静脉。这些细小静脉的漏扎可造成精索静脉曲张术后复发。使用显微外科技术行精索静脉结扎术的另一优点是可以准确辨认精索淋巴管，术中保留精索淋巴管可避免术后出现阴囊肿胀和睾丸鞘膜积液。我们体会，经腹股沟途径肉眼下欲想完全彻底结扎静脉、保留动脉和淋巴管，是非常难做到的事情，易于遗漏细小静脉，或误扎动脉、淋巴管，而在手术显微镜下就变的容易的多[7]；对比在内环压迫试验阴性的患者，经腹股沟途径应用显微技术结扎精索静脉在复发率，及控制并发症及避免动脉损伤方面均有明显优势[8]。内环压迫试验阳性着施行腹膜后精索内静脉高位结扎术或者PALOMO

手术因睾丸的血液供应同时来自精索外动脉及输精管动脉的吻合支，即使将睾丸内动脉，一并结扎，也不致引起睾丸坏死或萎缩和显微镜下手术相比其复发率和手术并发症上无明显统计学差异，但应用显微技术增加了手术时间及患者手术成本。目前大部分医院均在门诊开展精索静脉曲张结扎手术，让所有患者术前行精索静脉造影决定手术方式并不切实际，针对不同程度的精索静脉曲张的患者采用内环压迫试验进行简单的手术方式的选择[9]，阳性患者采用直视下腹膜后精索静脉高位结扎术，阴性者采用腹股沟途径显微技术精索静脉结扎术，可使患者在提高手术成功率，节约手术成本，减少手术并发症的发生率上得到一个较好的平衡。

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