LEEP刀宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变临床疗效观察

汪新妮 彭幼

宫颈上皮内瘤变(Cervical inner neoplasia，CIN)，是与宫颈浸润癌紧密联系的癌前病变，病理分级包括CINI～Ⅲ，发展为浸润癌的危险程度为15% ～45%。尽管CIN病变、渐进发展为宫颈癌约需数年乃至十余年的时间，但据世卫组织(WHO)公布数据显示，近年来宫颈癌发病人群呈年轻化趋向，且发病率以2%～3%的速度增长，已上升至女性恶性肿瘤的第二位。因此，早期治疗CIN已成为预防宫颈癌的关键环节。目前其治疗方案包括:局部物理治疗、宫颈冷刀锥形切除术(CKC)、子宫切除术、宫颈环形电切术(LEEP)等。其中，由于LEEP操作方便，可在切除病变组织的同时保留年轻患者的生育功能，并支持组织标本的病理学诊断，得到了大多数临床医师和患者的认同，临床诊疗价值日益体现。笔者所在医院近年来使用LEEP术治疗CIN患者117例，取得理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月～2011年11月笔者所在医院LEEP刀治疗CINⅠ～Ⅲ级患者117例。其中包括:CINⅠ级13例，CINⅡ级67例，CINⅢ级37例(含CINⅡ～Ⅲ级病例)。患者中位年龄39岁(23～61岁);除17例未育外，余者均为经产妇;所选病例均经宫颈细胞学、阴道镜下宫颈组织活检确诊为宫颈上皮内瘤变。诊断标准参照乐杰主编《妇产科学》第7版:CINⅠ～Ⅲ级依次等同于轻度非典型增生、中度非典型增生，重度非典型增生与原位癌［1］。

1.2 手术指征 (1)CINⅠ级伴高危型HPV感染者，经阴道镜宫颈组织活检证实呈持续进展状态的CINⅠ级患者;(2)CINⅡ级患者;(3)除原位癌患者外的CINⅢ级重度不典型增生患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 所有病例术前均行宫颈液基细胞学检测(TCT)，高危型人类乳头瘤病毒(HPV)检测，阴道镜下定点病理活检，白带涂片检查，确认血常规和凝血物质检查无异常，并排除淋球菌、霉菌及滴虫性感染。嘱患者术前72 h禁止性生活，月经干净后3～7 d进行LEEP宫颈环形电切术。

1.3.2 手术方式 取膀胱截石位，经碘伏常规消毒宫颈、外阴、阴道后于阴道镜下充分暴露宫颈，通过碘染着色区确定病变范围，切除范围包括阴道镜下可见异常病变组织、转化区、鳞柱交界及宫颈下段等处。将LEEP刀功率调整至25～50 Hz。依照宫颈病变组织范围及轻重程度，于待切除病变组织边缘约0.5～1.0 cm处的3点或12点位置，选择适当型号的LEEP刀垂直切入，深度控制在5～7 mm左右，理想的切除深度达到宫颈口，形成钮扣状标本，而后缓慢、连续地移动电极切除病变组织。如病变面积较大，可分次切除全部移行区病变组织，为防止宫颈管内存在病变残留，可采取宫颈管细胞刷取样、宫颈管诊刮等方式予以检测。切除标本组织应标记并送病理检查，结合宫颈创面愈合检查结果判断切缘情况。采用球形电极止血，术后接受抗炎止血治疗10 d左右［2］。

1.4 随访 术后2个月内禁止性生活、阴道冲洗;前3个月内患者应于每月月经干净后接受复检，观察宫颈创面恢复情况。自第3个月起行TCT、阴道镜检查，可疑者应行宫颈组织活检。此后，患者应坚持3个月来院复诊1次，2次正常后改为6个月复查1次。本组病例随访时间10～14个月，平均8个月。LEEP宫颈环形电切术的疗效判断标准包括3类:(1)治愈:术后6个月复检未发现CIN病变;(2)病变残留:术后1年内仍存在CIN病变;(3)病变复发:术后CIN病变消失，1年后复检发现病变。

2 结果

2.1 宫颈创面愈合与术后并发症情况 术后3～5 d，创面逐渐形成胶冻样白膜;1～2个月后宫颈光滑并逐渐恢复自然状态，其中5例发现有颈管增生，持续观察3～6个月后未发现明显改善，分别采用小环形刀修复或阴道用药以消除增生组织。术后7例患者因术后出血时间长于月经期或出血量较大，服用抗炎止血药物或阴道填纱压迫止血后得到缓解，未住院治疗;3例患者诉术后疼痛，1例患者发生宫颈管部分梗阻。

2.2 手术前后病理检查对照 切除组织病理检查结果显示，CINⅠ级19例(16.2%)，CINⅡ级58例(49.6%)，CINⅢ级31例(26.5%)，宫颈原位癌2例，慢性宫颈炎7例，与术前阴道镜下多点活检结果对比，完全符合者为92例(78.6%)。见表1。

表1 LEEP术前术后病理检查结果比较(n)

2.3 复发情况 本组病例随访观察过程中，117例患者均接受2次以上的TCT、阴道镜与HPV复检。检查发现，CINⅡ～Ⅲ残留3例，CINⅠ复发2例，治愈率达到95.7%(112/117)。再次行LEEP术后，上述5例患者随访未见异常。

3 讨论

3.1 LEEP术后与术前的病理降级和升级原因分析 宫颈上皮内瘤病变(CIN)是宫颈浸润癌前病变，早期确诊治疗对于防范宫颈癌发病具有重要意义，由于CIN病变潜伏期长且无典型临床症状，故其诊断主要依赖阴道镜下活组织病理检查。但CIN病变存在多灶性特性，阴道镜下活检往往存有较高的漏诊率。本组研究即存在21.4%(25/117)的误诊率，与邓赫男、张玮等［3］报道的阴道镜活检准确率为66.0% ～82.4%基本相符。其中术后病变减轻19例(16.24%)，其原因可能是:(1)宫颈阴道镜定位活检时已把最严重的组织取走。(2)病灶组织较小而多点活检切除了小的病灶，所以病理结果相对减轻。(3)宫颈病变多点活组织检查后，可激发人体免疫机能，消除了残余病灶，从而具有治疗作用。这说明LEEP诊断更彻底，更全面，而不是没必要。LEEP检查术后病变较多点活检结果加重6例(5.13%)，证明阴道镜下多点活检的诊断结论可能存在严重病变的遗漏，造成病情延误恶化;LEEP术范围广且深，能将病变组织完整切除。再者，LEEP刀宫颈环形电切术的应用原理是通过金属电极产生的超高频电波发出瞬间高热，蒸发细胞内水分，并可产生电弧切割作用，用于病理切片筛查宫颈癌不仅可有效纠正宫颈病变诊断的疏漏，同时可确定宫颈病变严重程度，切除病变组织，使进展过程中的严重病变得到及时治疗［4］。LEEP刀发挥了阴道镜下活组织病理检查的弥补作用，在宫颈病变防治过程中起到不可替代的作用，既避免了过治，又避免漏诊、误诊、误治。

3.2 应用采用LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变，除了阻断宫颈病变发展的作用外还具有如下优势:(1)术中不易构成对阴道壁的损伤或导致宫颈和阴道壁粘连，术后无瘢痕形成，对孕龄妇女的妊娠不构成负面影响;(2)术中可对宫颈肥大、宫颈外口松弛等行同期整形手术;(3)LEEP术无严重并发症，如术中出血、创面脱痂期出血或宫颈口狭窄等问题，国外文献报道称LEEP并发症发生率在4% ～9%［5］，本组病例研究中出现7例术后出血，经阴道填纱压迫止血和对症给药后明显好转，3例患者诉术后疼痛，1例患者宫颈管部分梗阻，因CIN残留或复发再次行LEEP治疗的5例患者随访均未发现严重并发症。

从目前LEEP的技术发展来看，使用10～20 mm规格的环形电刀取代小环形电刀，减少电刀操作与宫颈组织的接触，更有利于保证病灶的彻底切除，降低切除过程中电烧作用对标本切缘细胞学评价的影响，提高了手术治愈率［6］。

综上所述，宫颈癌的早诊早治除了需要大力开展规范的宫颈癌筛查外，早期治疗CIN已成为预防宫颈癌的关键环节。LEEP便是阻断CIN向宫颈癌发展的重要治疗方法，并同时兼有诊断和治疗的作用。LEEP治疗宫颈上皮内瘤变操作简单，不会对术后妊娠结局、受孕等构成影响，符合有生育要求的年轻患者，是安全可靠治疗CIN的手术方法，具有明显的推广利用价值，能够为广大妇女生殖健康提供更优质服务。

［1］周先荣.病理学检查在宫颈癌前病变诊断中的价值及注意事项［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7):507 －508.

［2］吴秀萍.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变98例临床分析［J］.中国现代医生，2010，48(27):104 －105.

［3］邓赫男，张玮.宫颈冷刀锥切加宫腔镜下电凝止血术诊治CIN193例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2010，26(4):282 －285.

［4］舒青青，王雪飞，陆晓青.阴道镜图像对宫颈上皮内瘤样变的诊断价值［J］.中国妇幼保健，2006，21(24):3465.

［5］郭艳利，耿力.人乳头瘤病毒感染与宫颈细胞学［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(5):341.

［6］沈铿，郎景和.妇科肿瘤面临的问题和挑战［M］.北京:人民卫生出版社，2002:31－40.