急性髓系白血病患者血小板输注的阈值探讨

陕西省渭南市中心医院（渭南714000） 周淑亚 曹 琰

血小板输注是保证急性白血病患者进行细胞毒性化疗后关键性支持治疗措施之一，现将本院血小板小于20×109/L、10×109/L、5×109/L患者的出血情况加以分析总结，以探讨血小板输注的阈值。

资料与方法

1 一般资料 我院2000～2010年明确诊断为急性髓系白血病（A ML）［1］，经正规化疗方案诱导缓解治疗的A ML（M3除外）患者180例，依据血小板计数将患者分为A、B、C 3组，A组：血小板介于（10～20）×109/L之间；B组：血小板介于（5～10）×109/L之间；C组：血小板介于（0～5）×109/L之间。

2 治疗方法 A ML诱导缓解方案为DA或HA，其中柔红霉素（DNR）40～60 mg/d，静注3d；阿糖胞苷（CAR）100～200 mg/d，持续静滴7d；高三尖杉碱脂碱（H）3～4 mg/d，静滴7d。年龄大于65岁患者，化疗药物减量，其中DNR为20～40 mg/d，H 为1～2 mg/d，CAR 为100 mg/d。巩固治疗分别用 DA、HA、MA、TA等方案巩固治疗。

3 出血程度分级［2］按WHO出血标准分为0级：无出血；1级：皮肤黏膜瘀点、出血点、瘀斑，排泄物有隐形出血，阴道有出血点；2级：有出血的临床表现，但不需要接受输血，如鼻出血，血尿、呕血；3级：有出血的临床表现，需要输注RBC大于等于1 U/d；4级：大量出血，血液动力学有改变或重要脏器出血，如颅内出血、心包出血、肺出血。1级为轻微出血，2～4级为严重出血。

4 统计学方法 数据采用SPSS13．0统计软件包处理，统计学资料为计量资料，多组间及两组间比较均采用χ2检验。

结 果

3组不同血小板数值的患者，无论血小板高低，在同一中位期3d、5d、7d比较：无出血事件的发生率A组高于B、C两组，差别有统计学意义（χ2＝11．869，P＜0．05），轻微出血事件及严重出血事件的发生率B、C两组均较A组升高，但比较差别无统计学意义（χ2＝1．989，P＞0．05）。见表1。致死性脑出血的发生率各组在不同时间段及不同血小板数值组均有发生，发生率低，差别无统计学意义（χ2＝1．433，P＞0．05）。见表2。

表1 3组患者输注血小板前临床出血情况

表2 11例致死性脑出血患者情况

讨 论

近年来随着白血病化疗强度的增加及造血干细胞移植技术的不断发展，血小板越来越得到广泛的应用，但其费用昂贵来源紧张，加之其可带来严重的不利影响，故传统输注血小板的阈值20×109/L越来越受到更多的挑战，国外研究显示急性白血病诱导和巩固化疗期间10×109/L和20×109/L作为血小板阈值相比同样安全，并没有导致更高的出血率［2－3］，本次研究结果显示血小板输注阈值5×109/L与10×109/L及20×109/L相比差别无统计学意义。与国内刘会兰等人的研究结果一致［4］。

众所周知，血小板降低可增加患者的出血风险，但并不存在发生出血的血小板绝对阈值。Roy等［5］在狗的试验中发现血小板数尽管很低出血时间延长，在一定的范围内，只要能坚持血管的完整性，降低其脆性，就可防止自发性出血。经观察发现患者无论血小板为多少，尽管已有皮肤紫癜或黏膜渗血，但其严重出血及致死性脑出血的风险未增加，进一步证实出血事件的发生率与其他因素有关，例如：组织损伤与浸润、血管损伤、血小板功能减退及凝血异常有关。

本研究亦发现致死性脑出血事件的发生多为高白细胞及高热合并血小板低的患者，其中复发患者均为治疗后期经济困难，放弃治疗。初发患者多为化疗前高白细胞及合并严重感染导致高热的患者，该类患者血小板数值急剧降低，而血小板来源紧张及无效输注所致，从表2中可知这类患者多见于M4及M5的患者，可能这类白血病患者有多器官受累所致，这类患者血小板输注阈值应提高。

［1］张之南．血液疾病诊断与疗效标准［M］．2版．天津：天津科学技术出版社，1998：171－184．

［2］王 芳，贺冠强，孙汉英，等．基于循证医学的血小板输注指南—2007年美国ASH血小板输注指南介绍［J］．内科危急重症杂志，2008，14：109－112．

［3］Wandt H，Frank M，Ehinnger G，et al．Safety and cost effectiveness of a 10×109/L trigger for pr ophylactic platelet transf usion co mpared with the traditional［J］．Blood，1998，91：3601－3606．

［4］刘会兰，孙自敏，朱微波，等．成人急性髓细胞白血病血小板输注阈值的探讨［J］．临床输血与检验，2002，4：21－23．

［5］Roy AJ，Jaffe N，Djerassi I．Prophylactic platelet transf usion in children with acute leukemia ［J］．Transf usion，1973，13：283－290．