平板运动试验可疑阳性在冠心病中的诊断价值

宋金萍，刘存梅

(开封市第一人民医院心电图室，河南开封475000)

平板运动试验(treadmill exercise test，TET)是辅助诊断冠心病的一种无创性检查方法，因其简便、安全、价廉被广泛应用。其结论中大约有10%的可疑阳性[1]。对于其临床意义，目前仍在探讨中。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是诊断冠心病的金标准，本文对52例TET可疑阳性者对照CAG结果进行对比分析，旨在评价其在冠心病中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院2010年7月至2012年8月运动试验可疑阳性者52例，其中男21例，女37例，年龄38～71岁(平均53岁)，其中13例原发性高血压，3例糖尿病，4例高脂血症，3例高血压合并高脂血症，所有患者均在运动试验前后4周内行冠脉造影。

1.2 方法

1.2.1 平板运动试验 采用GEmarguette运动平板测试系统，试验均在空腹及餐后两小时进行。采用Bruce方案，试验前、中、后对血压、心率及ST-T改变进行监测及记录。终止运动的指标为[2]:① 达到最大目标心率的85% ～90%或以上;② ST段出现缺血型压低≥0.1 mV或抬高≥0.2 mV持续1 min以上;③ 出现心绞痛症状;④ 出现严重心律失常;⑤心率减少20次/min;⑥ 收缩压下降20 mmHg;⑦出现严重呼吸困难，体力不支，眩晕等不能坚持运动。运动试验可疑阳性判断标准:运动中或运动后以R波为主的导联ST段与运动前相比出现水平型或下斜型下移＞0.05 mV，且＜0.1 mV或上斜型(在 J点后 0.06 ～0.08 s处测量)压低≥0.15 mV[3]，持续时间大于 1 min。

1.2.2 冠状动脉造影 采用GE1250血管造影机经右股动脉采用Judkins法选择性对左右冠状动脉造影，以直径法评估冠状动脉主干及其主要分支有无狭窄及狭窄程度，分为5种:＜50%、50% ～74%、75% ～94%、95% ～99%、100%，≥50%为诊断冠心病阳性的标准[4]。

2 结果

52例TET可疑阳性者15例(28.8%)经冠脉造影明确为冠心病，其中男12例，女3例。37例CAG阴性患者中，男9例，女28例(表1)。15例CAG阳性患者中冠脉狭窄程度50% ～74%者13例，75%～94%者2例，单支病变12例，双支病变3例(表2)。37例CAG阴性患者，最后被确诊为自主神经功能紊乱者22例，原发性高血压9例，X综合征3例，高脂血症2例，糖尿病1例。

表1 TET可疑阳性与CAG比较

表2 TET可疑阳性与冠脉病变程度及性别的关系 例

运动试验中ST段压低的形态及持续时间的长短与冠状动脉有无病变及病变程度具有正相关性(表3)。

表3 TET ST段下移形态及持续时间与CAG比较 例(%)

15例CAG阳性患者中有13例，37例CAG阴性患者中有10例在运动中出现了不同程度的胸痛、胸闷、心悸、头晕等症状。

3 讨论

本文TET可疑阳性患者中CAG阳性者共15例(28.8%)，其中男性 12例(占 80%)，CAG 阴性患者共37 例(71.7%)，其中男性9 例(占24.3%)，在TET可疑阳性与冠脉造影结果的对比中，男女之比差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明男性可疑阳性对于其冠心病的诊断有一定的参考价值，而女性TET可疑阳性者大多在CAG中为阴性，其冠心病符合率较低。

TET中ST段压低大致可出现以下4种形态:①J点型;②上斜型;③水平型;④下斜型。从本文来看水平型尤其是下斜型压低，对于冠心病的判断具有明显的意义。另外，平板运动中ST段压低持续时间的长短，对于冠心病的诊断也具有一定的参考价值。本组病例中TET可疑阳性CAG阳性者在试验中ST段压低持续的时间明显长于CAG阴性者。

TET可疑阳性者CAG阳性的原因可能是①冠状动脉病变程度较轻，一般在50% ～75%之间，狭窄范围较小，多为单支病变;②冠状动脉病变程度较重，范围较大，对应部位的心向量相互抵消，造成体表心电图ST-T改变较轻，或者虽然冠脉病变较重，但已经建立起了良好的侧支循环;③ 运动量不足:如年老体弱、头晕、体力不支等，不能坚持运动，使心肌缺血不能表现出来。

TET可疑阳性而CAG阴性的原因可能是:①自主神经功能紊乱，多见于女性，本文31例女性TET可疑阳性者，有28例为CAG阴性，其中，年龄大多处于更年期(46～55岁)。女性(尤其在更年期)较多自主神经功能失调，在运动中会释放出更多的儿茶酚胺，心肌对血中儿茶酚胺敏感性较高，容易出现类似冠心病的ST-T改变;②心率反常增快，本组病例中有4例(均为女性)在运动开始3～5 min即达目标心率而其CAG均为阴性;③ 高血压病，在静息状态下ST-T表现可能不明显，但运动时，血管扩张受限，左室内压增高，心内膜血流灌注减少，从而出现一过性心内膜下心肌缺血，造成类似冠心病的ST段下移;④平时不运动者，身体多系统适应性较差，当运动量较大时可出现冠脉小血管痉挛及血压增高，心率反常增快等，ST段也会出现一过性压低;⑤糖尿病时可有心肌损害及血流动力学改变，形成ST段压低;⑥ 呼吸影响:运动中呼吸频率加快，幅度增大出现ST段改变;⑦ 电极固定不良:女性，肥胖及皮肤松弛者运动中振动大至基线不稳;⑧X综合征:静息心电图可有非特异性ST-T改变。运动试验可出现阳性或可疑阳性。

总之，对TET可疑阳性者在临床诊断时，需综合分析各种因素如性别、年龄、临床症状、运动耐受性、既往病史等，在TET实际操作中工作人员要做好相应准备工作。如提前控制好血压、血糖、运动中无紧张，无过度换气，做好局部皮肤处理，贴好电报，必要时佩束身带等，从而提高其诊断的准确性。

[1]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社，1998:90－94.

[2]陈新，黄宛.临床心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2009:82.

[3]郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社，2002:1251－1252.

[4]邵耕.现代冠心病[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994:245－246.