次氯酸钠配合SmearClear清除根管玷污层的研究

吴丽更，吴 宾，邓秀丽，穆 颖

(天津:1.医科大学口腔医院牙体牙髓科，300070;2.南开医院口腔科，300100;3.市北辰中医医院，300400)

根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病最有效的方法，为了提高根管治疗术的成功率，学者们进行了广泛的研究，其中去除根管玷污层是这一领域的研究热点。去除玷污层可增加牙本质小管渗透性和根管充填材料的顺应性，还可提高根管系统的充填密封性。目前国际上公认的去除玷污层方法是次氯酸钠液与EDTA液的联合使用。SmearClear是一种新的含有阴、阳离子表面活性剂的EDTA液。本研究通过比较SmearClear、170 g/L EDTA液联合30 g/L次氯酸钠液并配合不同冲洗方式去除根管玷污层的效果以及对根管壁的腐蚀状况，以期为临床应用参考。

1 材料和方法

1.1 离体牙的收集

收集天津医科大学口腔医院口腔颌面外科门诊因牙周病新鲜拔除的单根前牙20个，刮净牙石和软组织后，浸泡在700 mL/L乙醇中备用。

纳入标准:①根尖发育完全，根尖孔无破坏;②牙体无龋、无缺损，未进行过牙髓治疗。

排除标准:①根管弯曲、钙化;② 根管有解剖变异;③牙齿折裂。

1.2 根管预备

20个离体牙常规开髓、拔髓后，用ISO标准手用不锈钢#10K锉(Dentsply公司，美国)疏通根管，并以锉尖端刚露出根尖孔时的长度减去1 mm作为工作长度(WL)。采用手动Protaper镍钛锉(Dentsply公司，美国)按使用说明书以Crown－down法进行根管预备，预备顺序为:#10K锉(未及WL)、#15K 锉(未及 WL)、S1(未及 WL)、Sx(未及WL)、#10K 锉(WL)、#15K 锉(WL)、S1(WL)、S2(WL)、F1(WL)。预备过程中每更换一次器械，均用侧方开口的冲洗针(Kerr公司，美国)，以1 mL 60℃ 30 g/L次氯酸钠液(Septodont公司，法国)冲洗根管1 min。冲洗时注意使针头尽量深入，并上下提拉、旋转针头，达到无阻力、无嵌塞，回流通畅。每个根管预备时间控制在15 min以内。

将上述预备完成后的20个离体牙随机分为A、B、C、D 4组，A 组用 170 g/L EDTA 液(美塔公司，韩国)K锉提拉处理;B组用SmearClear(Kerr公司，美国)K锉提拉处理;C组170 g/L EDTA超声荡洗;D组用Smear Clear超声荡洗。每个样本用量5 mL，先将1 mL相应冲洗液注入根管内，A、B组用#15 K锉进入到WL上下提拉处理1 min，C、D组用奥丹超声治疗机超声荡洗1 min，然后再分别用各自余下4 mL冲洗液冲洗，最后用5 mL蒸馏水彻底冲洗，并用纸捻干燥根管。

1.3 扫描电镜观察

将不同冲洗处理的4组牙齿沿牙体长轴纵向劈开，依次放入700、800、900 mL/L的乙醇中各15 min逐级脱水，干燥，喷金，用热场发射扫描电子显微镜(FEI公司，美国)分别观察根尖1/3、根中1/3和根上1/3根管壁的情况。并以双盲法于上述每一部分中随机选取3个视野进行拍照，参考Peters等［1］的根管壁玷污层分级标准和Torabinejad等［2］的根管壁腐蚀程度分级标准进行分级评定，取每一部位3个视野的平均值作为该部位的分值。

玷污层分级标准，1分:无玷污层，牙本质小管开放或仅有少量栓塞;2分:少量玷污层，绝大多数牙本质小管开放;3分:薄层或均质玷污层，牙本质小管开放50% ～80%;4分:片状或团块状玷污层，牙本质小管开放不足50%;5分:厚玷污层，几乎见不到开放的牙本质小管。

腐蚀程度分级标准，1分:无腐蚀，所有牙本质小管的外形正常;2分:中等腐蚀，管周牙本质被腐蚀;3分:严重腐蚀，管间牙本质被腐蚀，相邻的小管相连。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行单向方差分析(One－Way ANOVA)，两两比较用t检验，检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 根管壁玷污层的清除情况

根上1/3和根中1/3区各组均无玷污层，牙本质小管开放(图1～2)。根尖1/3区A、C、D3组大部分根管壁有玷污层覆盖，只能见到少部分开放的牙本质小管(图3A、C、D);而B组则基本无玷污层，大部牙本质小管开放(图3B)。

各组3个区域根管壁玷污层分值比较(表1)，根上1/3和根中1/3区玷污层分值4组间均无统计学差异(P＞0.05);根尖1/3区B组分值最低，分别与 A、C、D组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);A、C、D 3组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 根管壁的腐蚀情况

A组和B组根管壁3个区均未见明显腐蚀，且两组间各区分值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。C、D两组根上1/3和根中1/3区腐蚀度均较大，根尖1/3区未见明显腐蚀。根上1/3和根中1/3区腐蚀度分值C、D组与A、B组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，C、D两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，根尖1/3区4组间差异均无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表1 4组不同区域玷污层去除情况()

表1 4组不同区域玷污层去除情况()

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表2 4组不同区域腐蚀程度()

表2 4组不同区域腐蚀程度()

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图1 根上1/3根管壁玷污层清除情况(扫描电镜×4000)(从左至右分别为A、B、C、D组)

图2 根中1/3根管壁玷污层清除情况(扫描电镜×4000)(从左至右分别为A、B、C、D组)

图3 根尖1/3根管壁玷污层清除情况(扫描电镜×4000)(从左至右分别为A、B、C、D组)

3 讨论

McComb等［3］(1975)提出，在根管预备过程中，可在根管壁表面形成玷污层，厚约1～2μm，呈无定形、不规则的颗粒状，主要由微细的无机钙化颗粒与一些有机质构成。除附着于根管壁表面的玷污层外，牙本质小管内也存在玷污物［4－5］，即管塞，其深度不一，可达40μm。

目前，对于是否去除玷污层虽仍存在争议，但更多证据均支持去除玷污层。一方面因其有机成分中包括细菌和供其生长的有机质，另一方面，玷污层和管塞的存在使牙本质小管内的微生物不能被清理和冲洗［4，6］。因此，去除玷污层，开放牙本质小管，有利根管消毒药物和根管充填材料进入牙本质小管，消灭其中存在的细菌［7］，降低根管微渗漏。

次氯酸钠液能溶解各种有机组织［8］，其浓度和温度越高，有效氯的含量越高，溶解有机物的能力就越强［9］。但高浓度的次氯酸钠液极易损伤口腔黏膜和根尖周组织，且异味明显。有学者认为通过增加冲洗量、冲洗次数或延长冲洗时间来提高低浓度次氯酸钠液的冲洗效果［10］。在根管预备过程中，30 g/L次氯酸钠液可溶解玷污层和碎屑中的有机成分，对根尖周组织和黏膜组织的腐蚀性低于52.5 g/L次氯酸钠液，且异味减少，故本研究采用30 g/L次氯酸钠液;又因Ruddle［11］指出60℃次氯酸钠液溶解有机物的能力更强，因此，本研究采用60℃30 g/L次氯酸钠液。

EDTA液能溶解无机物，通过与羟基磷灰石中的钙离子形成可溶性络合物，去除玷污层，使牙本质小管开放。但其很强的脱矿作用易导致牙本质软化和胶原纤维变性，因此，EDTA液清理根管玷污层作用的时间尤为重要。有研究者指出170 g/L EDTA液作用1 min即可达到作用10 min的清洁效果，并且不会侵蚀管周牙本质和管间牙本质，因此本研究采用170 g/L EDTA液作用于根管1 min［12］。

除了冲洗液外，其他因素也可能影响冲洗效果，如牙冠是否去除、牙根长度、根管直径、根管形态、注射器针头的粗细和长短、针尖至根尖孔的距离等。本研究对这些因素加以控制:①选择前牙单根直根管，不作去冠处理，是为了更好地模拟临床工作，因此，冲洗效果可能不如去除牙冠好;②为了保持根尖狭窄区原有形态，均按照国际标准将根管预备至Protaper F1;③使用同一型号侧方开口冲洗器以达到相同的液体流速和冲洗压力。

本研究4组冲洗方式均可有效去除根管上2/3的玷污层。对于根尖玷污层的去除情况，B组基本无玷污层，其他3组根尖1/3区仍有玷污层残留，表明SmearClear配合K锉的冲洗方式对根尖1/3玷污层的去除优于其他各组。Smear Clear是一种新研发的 EDTA 液。Abou－Rass和 Patonai［13］证实SmearClear可使根管表面张力减小，增加EDTA液渗透力，能够使冲洗液进入根管系统中难以到达的部位［14］，这就使得SmearClear更容易作用到根尖区，从而去除根尖1/3的玷污层。联合使用次氯酸钠液与EDTA液配合K锉冲洗，在根尖区域效果不佳，与刘莉［15］，O’Connell［16］，Hata 等［17］的研究结果一致，可能与根尖1/3管径狭窄，冲洗液不易到达，无法维持有效浓度有关。对于应用超声荡洗的两组，根尖1/3仍有玷污层，推测即使荡洗针插入距根尖狭窄区2 mm，冲洗液从冠方喷射到荡洗针上产生的空泡效应和环流效应也只能作用于根管的中上部，因此，根尖1/3玷污层不能有效去除。

对于根管壁的侵蚀情况，本研究超声荡洗的两组(C、D组)根上2/3的根管壁的腐蚀程度比手动组(A、B组)严重。牙本质小管明显开放，直径增宽，大小不一，管周牙本质变薄或消失，部分表面不光滑，有过度腐蚀现象。EDTA液的冲洗时间均为1 min，所以根管壁的腐蚀与冲洗液停留的时间无关。考虑超声荡洗两组根管壁腐蚀的原因，可能与超声作用增加了EDTA液的脱矿能力有关。超声锉的超声能转变为热能后，促进化学反应，螯合剂不仅与玷污层中的钙结合，也与羟磷灰石中的钙结合形成金属螯合物，牙本质因钙的流失而脱矿变软，尤其是羟磷灰石含量高的管周牙本质，因其脱矿而增大了小管暴露的直径，增加了牙本质的脆性。本研究的超声组由于冲洗液很难到达根尖，根尖区也就不产生过度腐蚀的现象，腐蚀现象主要集中在根管上2/3。因此玷污层的去除要适度，EDTA液的使用要慎重，且尽量不要与超声联合使用。

本研究显示根管壁上除玷污层外附着很多碎屑，可能与预备过程中产生的碎屑未被完全冲洗干净而残留于根管壁表面有关，也可能与片切做凹槽和劈牙过程中产生的碎屑附着于根管壁表面有关。

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