我院2007－2010年鲍曼不动杆菌感染的耐药性分析Δ

李鑫，郭雷静，张淑芹，陆思静（辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121001）

鲍曼不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然环境中，是人体的条件致病菌。近年来，随着广谱抗菌药物以及免疫抑制剂在临床上的广泛应用，国内、外鲍曼不动杆菌的检出率急剧增高，该菌耐药谱也发生了明显的变化，已成为引起严重致死性院内感染主要病原菌，引起临床医务工作者的广泛关注。尤其出现了对碳青霉烯类耐药的菌株甚至泛耐药菌株，给临床治疗带来很大困难。为此，笔者对我院2007－2010年临床送检标本的药敏试验结果进行分析，以指导临床合理用药。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

菌株来源为我院2007－2010年住院患者送检各临床标本中分离的鲍曼不动杆菌174株，同一患者同一部位只统计初次分离株。

1.2 细菌鉴定及药物试验

用美国Dade公司生产的Microscan WalkAway 40全自动微生物鉴定系统及其配套的鉴定药敏复合板进行鉴定和抗菌药物最低抑菌浓度（MIC）测定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部临床检验中心。

1.3 结果的判断和数据分析

按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2007年版规定标准判定耐药（R）、中介（I）、敏感（S）。采用WHONET 5.4软件对结果进行分析。

2 结果

2.1 标本分布

174株鲍曼不动杆菌主要来自呼吸道标本，以痰液为主，占85.6%，而来自尿液（4.6%）等相对较少，详见表1。

2.2 科室分布

174株鲍曼不动杆菌的科室分布广泛，涉及到18个科室，其中以重症监护病房（ICU）、呼吸内科、神经外科为主，详见表2。

2.3 患者年龄分布

患者在各年龄段均有分布，其中＞60岁的老年患者最多（83株，占47.7%），其次是中年患者（65株，占37.4%），详见表3。

表1 鲍曼不动杆菌标本分布及构成比（n，%）Tab 1 Distribution of clinical samples of A.baumannii and constituent ratio（n，%）

表2 鲍曼不动杆菌科室分布及构成比（n，%）Tab 2 Distribution of clinical departments of A.baumannii and constituent ratio（n，%）

表3 患者年龄分布及构成比（n，%）Tab 3 Distribution of patient’s ages and constituent ratio（n，%）

2.4 药敏监测结果

近4年来，该菌对14种抗菌药物的耐药率逐年呈不同程度增加，对第3、4代头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物表现普遍耐药：头孢菌素类（头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）耐药率从2007年的41.2%增长为2010年的69.4%，喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）耐药率从29.4%增长为69.4%，氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）耐药率从35.3%～41.2%增长为67.7%～69.4%，对β-内酰胺类复方制剂耐药率增长幅度也较大。其中碳青霉烯类药亚胺培南2010年耐药率较2009年增长20.2%，较2007年增长46.9%，耐药菌株的数量由2007年的3株增加到2010年的40株，具体见表4。

表4 4年鲍曼不动杆菌的耐药性Tab 4 Antimicrobial resistance ofA.baumannii from 2007 to 2010

3 讨论

鲍曼不动杆菌近年的感染持续增多，多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌流行，特别是对碳青霉烯类耐药的菌株几乎无药可治[1]。本次调查中分离的鲍曼不动杆菌从2007年的17株，增加到2010年的62株，分离率明显增加。连续4年的监测结果显示，标本主要分离自呼吸道标本痰液（149株），在每年的检出标本中均占较高比例，提示我院鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染，这与国内报道相一致[2，3]，因此在对感染性疾病的管理中应加强对呼吸道感染的控制和预防，防止交叉感染及暴发流行。患者多以40岁以上中老年人为主，说明年龄越大，基础疾病越多，检出率越高，与龚雅利等人的报道一致[4]。标本分布主要以ICU为主，分离率为35.1%，其次为呼吸内科和神经外科，主要与这些科室患者原发病病情严重、长期卧床、不规律使用抗菌药物、气管切开、动静脉内留置导管、病房消毒不彻底等有关。有报道显示，气管切开时间越长，感染的机会越大[5]。

从表4中可以看出，近4年鲍曼不动杆菌耐药率总体呈上升趋势，对头孢菌素类（头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）的耐药率上升较快，与临床上常规应用此类药治疗该菌感染有关，其耐药机制主要是该菌产生质粒介导的产超广谱β-内酰胺酶和染色体介导的AmpC酶。氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）的耐药率相近，主要与氨基糖苷修饰酶的产生有关。喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率明显上升，与该类药在临床上大量使用有关，其中主要的耐药机制是细菌靶位点基因的突变、膜孔道蛋白缺失、药物主动外排和新近提出的可传递质粒所编码的Qnr蛋白的保护机制等[6]。

碳青霉烯类药（亚胺培南）是治疗鲍曼不动杆菌重症感染的首选药物，然而随着此类药在临床上的广泛应用，耐亚胺培南鲍曼不动杆菌日益增多。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制非常复杂，主要包括外膜孔蛋白缺失、青霉素结合蛋白改变、外排泵的激活以及碳青霉烯酶的产生[7]。本次调查发现，亚胺培南耐药率呈每年递增趋势，耐药率从2007年的17.6%上升到2010年的64.5%，接近北京协和医院分离菌对亚胺培南耐药率[8]。我们还分离出耐亚胺培南菌株，分离的174株鲍曼不动杆菌中有88株耐亚胺培南的菌株，占所有检出菌株的50.6%。从药敏监测结果看，这些菌株对其他不同类抗菌药物同样表现高度的耐药，为泛耐药菌株，并且近半数来自ICU病房，这可能与ICU病房分离菌株数量多有关，值得我们警惕。

鲍曼不动杆菌被比作“革兰阴性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）”，给临床治疗带来很大困难[9]。国内有研究发现[10]，碳青霉烯类抗生素的用药密度与非发酵革兰阴性菌的耐药率的变化呈正相关，合理控制用药密度可使细菌耐药率减缓或下降。总之，在鲍曼不动杆菌感染治疗时，不宜将常用抗菌药物再作为经验用药，应该多进行微生物检验，根据药敏试验结果结合临床治疗效果合理选择抗菌药物，才能更有效地控制该菌所致的各种感染。此外，医院要加强病房的消毒隔离和无菌操作，注意细节，防止感染和交叉感染，防止医院内暴发感染，否则后果不堪设想。

[1]徐英春，王 贺，孙宏莉，等.细菌耐药监测让我们走近临床[J].中华检验医学杂志，2007，30（5）：485.

[2]郝少丽，李国娟，丁晓旭，等.不动杆菌感染及药敏分析[J].中国实验诊断学，2009，13（3）：395.

[3]徐礼锋，祝 进，陆 军，等.鲍氏不动杆菌5年感染监测[J].中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1 065.

[4]龚雅利，张晓兵，府伟灵.鲍氏不动杆菌临床分布特征及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（3）：431.

[5]陆文香.ICU鲍曼不动杆菌感染情况与耐药分析[J].抗感染药学，2010，7（2）：129.

[6]袁 星，沈继录，徐元宏.鲍曼不动杆菌对喹诺酮类药物耐药机制的研究进展[J].现代检验医学杂志，2010，25（3）：157.

[7]汪 复，朱德妹，胡付品，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321.

[8]张小江，徐英春，俞云松，等.2009年中国CHINET鲍曼不动杆菌细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：441.

[9]Joly-Guillou ML.Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（11）：868.

[10]殷秀贞，姜思通.碳青霉烯类抗生素连续5年用药密度及细菌耐药性分析[J].中国药房，2008，19（29）：2 667.