鼻咽通气管不同插管方式对通气效果的影响

骆建宁 温育鹏 张燕武 金纯纳

全身麻醉及危重昏迷患者常常会出现舌后坠，严重影响呼吸道通畅，甚至窒息死亡，放置鼻咽通气管能纠正舌根后坠，改善通气。但盲插鼻咽通气管的通气效果个体差异较大，这可能与鼻咽通气管长度、是否到达声门前缘有关，相关报导很少。现探讨在纤维支气管镜（纤支镜）明视指引下鼻咽通气管的通气效果，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准，并向入选的患者及家属说明，签署知情同意书。选择拟行单纯静脉全麻下小手术成年患者，入选标准：预计手术时间小于1h；全麻后出现明显鼾症（预示极可能出现舌后坠）；无鼻咽通气管禁忌证（凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形）；无心、肺、脑、肝、肾疾病。本实验对象共36例，ASAⅠ级，男19例，女17例，年龄18～55岁，体重72kg～81kg。随机平均分成纤支镜引导插管组（Ⅰ组）和盲插（Ⅱ组），每组18例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食、禁饮6h～8h，术前肌肉注射阿托品0.5mg。患者入手术室后，开放外周静脉，常规鼻腔纯氧给氧（流量1L/min），连接多功能麻醉监护仪(迈瑞Bene View T5)监测心电图（ECG）、血压（SBP/DBP）、心率（HR）、脉博氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳分压(PETCO2)和呼吸频率（RR）。Ⅰ组患者在全麻下出现明显鼾症后在纤支镜（奥林巴斯光导纤维支气管镜0.4mm）引导下插入普通气管导管（ID6.0），直达声门前缘1cm～2cm，距鼻翼1.5cm处剪去多余的气管导管并固定；Ⅱ组患者在全麻下出现明显鼾症后盲插鼻咽通气管（Tyco，选择型号：测量从鼻翼到耳垂作为导管长度，男性7～8号、女性6.5～7.5号）。插管后连接麻醉机(Datex-Ohmeda S/5 Aespire)，采用抬起下颌密闭面罩自主通气自主通气10min，其后根据临床变化管理麻醉，保持原有通气方式或改变麻醉通气方式(插入喉罩、气管内插管)。

1.3 监测指标 记录插管前(T0)、插管后面罩自主通气1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2和自主呼吸潮气量(VT)，记录鼻咽通气管插入深度，记录苏醒时及拔管后的不良反应。

1.4 统计分析 应用SPSS13.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用多因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 男22例,女16例,年龄32～65岁,体重65kg～82kg。两组患者性别、年龄、体重、手术时间比较差异均无统计学意义（见表1）。所有患者置鼻咽通气管后口咽鼻腔无活动性出血。

2.2 插管前后循环呼吸变化情况 Ⅰ组T0时VT（418.5±23.4）ml，Ⅰ组T1、T2、T3时VT分别是（520.5±21.9）ml、（515.4±19.6）ml、（540.2±27.5）ml，Ⅰ组T1、T2、T3时VT明显高于T0时VT（P＜0.05）；Ⅱ组T0时VT是（407.2±41.5）ml，Ⅱ组T2、T3时VT分别是（496.6±30.1）ml、（501.1±29.4）ml，Ⅱ组T2、T3时VT明显高于T0时VT（P＜0.05）；组间相比，Ⅰ组T1时VT（520.5±21.9）ml明显高于Ⅱ组T1时VT（427.5±23.5）ml（P＜0.05），增加了18%。Ⅰ组T0时PETCO2是（50.7±3.4）mmHg，Ⅰ组T2、T3时PETCO2分别是（33.3±1.7）mmHg、（40.3±3.3）m m H g，Ⅰ 组 T2、T3时 PETC O2明 显 低 于 T0时 PETC O2（P＜0.05）；Ⅱ组T0时PETCO2是（49.6±2.7）mmHg，Ⅱ组T2、T3时PETCO2分别是（39.7±2.6）、（40.3±3.3）mmHg，Ⅱ组T2、T3时PETCO2明显低于T0时PETCO2（P＜0.05）；PETCO2组间相比无明显差异（P＞0.05）。Ⅰ组T1、T2、T3时SpO2和Ⅱ组T2、T3时SpO2明显高于其T0时SpO2（P＜0.05）；组间相比，Ⅱ组T1时SpO2（93.9±1.8）%明显低于Ⅰ组T1时SpO2（99.4±0.9）%（P＜0.05）。Ⅱ组T1时HR明显高于Ⅰ组T1时HR（P＜0.05）。血压和呼吸频率变化不大（P＞0.05）（见表2）。

表1 两组患者一般资料 (±s)

表1 两组患者一般资料 (±s)

注：组间比较P＞0.05

组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）Ⅰ组 18 10/8 45±12 75±7 40±6Ⅱ组 18 11/7 50±10 79±5 45±4

表2 两组患者SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2和潮气量 (±s)

表2 两组患者SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2和潮气量 (±s)

注:与插管前比较，aP＜0.05；与Ⅰ组比较，bP＜0.05

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 SBP Ⅰ组 18 120.5±9.7 116.5±8.5 130.5±4.9 127.4±8.7（mmHg） Ⅱ组 18 132.6±8.8 129.2±5.3 146.7±8.9 123.3±11.7 DBP Ⅰ组 18 76.3±6.2 68.4±3.4 63.4±4.6 65.3±3.4（mmHg） Ⅱ组 18 89.6±7.5 75.6±6.8 88.6±4.6 80.8±.5.1 HR Ⅰ组 18 95.7±9.7 87.9±6.6 78.4±4.9a 74.7±7.6（次/分） Ⅱ组 18 117.9±10.6101.6±4.6b 98.3±8.5 82.5±7.4a RR Ⅰ组 18 15.3±3.5 18.5±2.7 16.4±3.1 18.5±3.8（次/分） Ⅱ组 18 14.1±2.6 16.3±4.1 17.4±3.1 18.7±4.8 SpO2 Ⅰ组 18 86.4±4.1 99.4±0.9a 96.1±1.4a 98.2±1.3a（%） Ⅱ组 18 83.2±3.3 93.9±2.8ab 95.6±3.4a 96.8±1.6a PETCO2 Ⅰ组 18 50.7±3.4 45.9±2.1 33.3±1.7a 38.1±2.2a（mmHg） Ⅱ组 18 49.6±2.7 48.8±2.3 39.7±2.6a 40.3±3.3a VT Ⅰ组 18 418.5±23.4520.5±21.9a515.4±19.6a540.2±27.5a(ml) Ⅱ组 18 407.2±41.5427.5±23.5b496.6±30.1a501.129.4a

2.3 鼻咽通气管的插管长度 Ⅰ组、Ⅱ组鼻咽通气管的插管长度分别为（15.8±2.1）cm和（12.4±1.1）cm，Ⅰ组插管深度明显比Ⅱ组长（P＜0.05）。

2.4 不良反应 Ⅰ组恶心3例（16%）、轻度鼻咽疼痛2（11%）例；Ⅱ组恶心2（11%）例，Ⅱ组鼻咽疼痛4例（22%）。两组相比无明显差异，上述症状在拔管1～2天后均自行消失。

3 讨论

患者在全身麻醉或深昏迷情况下，由于咬肌和下颌关节松弛，常导致舌根后坠，使气道部分或完全阻塞，所以舌根后坠是全身麻醉中急性上呼吸道阻塞主要原因[1]。一般只需及时将患者的下颌向前、向上托起（Jackson位，俗称“托下颌”）就可以解除因舌根后坠导致的上呼吸道阻塞[2]，但这只是改善症状的临时措施。麻醉中，从根源解决舌根后坠的有效的无创措施有插入口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩和气管插管。口咽通气管、喉罩和气管插管等，已在临床广范使用，理论研究和技术规范已相当成熟。鼻咽通气管临床使用时间相对较短，优点是容易放置，可塑性和耐受性好，恶心、呕吐和喉痉挛反应较少，易固定，特别适用于咬肌痉挛的患者，它可以长时间放置，可预防麻复苏期的急性上呼吸道阻塞[3]，最大好处是预置鼻咽通气管后不会影响其他任何一种医疗辅助通气措施的进行。国内外已有多篇关于放置鼻咽通气管可改善上呼吸道通气的文献报导[4-5]，试验结果都比较理想，但临床实际中也存在不少放置鼻咽通气管后通气改善不佳的病例，其原因值得探讨。从人体解剖理论可以看出，鼻咽腔的长度和声门裂位置的高低存在一定的个体差异，插入适当长度的鼻咽通气管，才能通过后坠的舌根到达声门前缘，达到最佳通气效果。现有标准鼻咽通气管根据不同型号配有不同固定长度（如6.5号、7.0号、7.5号鼻咽通气管，其长度分别为10.5cm、12.5cm、14.5cm），使用方法多为盲插，无法保证每个病例的鼻咽通气管到达最佳位置。本研究比较纤支镜引导和盲视两种不同的鼻咽通气管插管方法，比较不同的鼻咽通气管插管深度对上呼吸道阻塞的通气改善效果。试验结果显示，Ⅰ组、Ⅱ组鼻咽通气管的插管长度分别为（15.8±2.1）cm和（12.4±1.1）cm，Ⅰ组插管深度明显长于Ⅱ组。与各组T0时VT相比，Ⅰ组T1时VT和Ⅰ组、Ⅱ组的T2及T3时VT都明显增加。组间相比，Ⅰ组T1时VT明显高于Ⅱ组，增加了18%。Ⅰ组T1时SpO2明显高于Ⅱ组，而Ⅰ组T1时HR明显低于Ⅱ组。研究结果表明，插入鼻咽通气管后上呼吸道阻塞的通气效果明显改善，纤支镜引导下比盲目插入鼻咽通气管插管的通气效果更好。综上所述，本研究提示：（1）将鼻咽通气管插管插至距声门1cm～2cm处通气效果好，值得临床参考使用。（2）盲插鼻咽通气管后通气不佳的主要原因是置管长度偏短。

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