交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折愈合后再骨折10例治疗体会

甘 霖，朱国兴，钱明权

（江苏省无锡市第二人民医院骨科 214000）

胫骨中下段因无肌肉附着、血液供应差、胫前软组织薄弱的解剖特点，易导致骨折不愈合或畸形愈合、切口皮肤坏死等并发症［1］，临床上处理十分棘手。临床上对新鲜的胫骨中下段骨折最常采用交锁髓内钉治疗，骨折愈合后常留有骨骼畸形、骨质疏松、髓内血供破坏、髓腔狭窄等情况，当再次骨折时治疗更为棘手。作者对2001年8月至2010年10月本院10例胫骨中下段骨折患者采用胫骨交锁髓内钉治疗愈合后发生再骨折后的治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胫骨中下段骨折患者采用胫骨交锁髓内钉治疗愈合后发生再骨折10例，其中男8例，女2例，年龄36～56岁，平均43.2岁，7例为右胫骨骨折，3例为左胫骨骨折，均为胫骨中下段骨折，6例再次采用交锁髓内钉治疗，4例采用钢板内固定治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 10例患者入院后均行跟骨牵引，2～4d后手术，麻醉采用硬膜外麻醉或全麻。交锁髓内钉固定术:患者取仰卧位，患肢屈髋屈膝位，沿髌韧带内侧做5～6cm纵切口，显露并纵向劈开髌韧带。将髌韧带向两侧牵开，在胫骨平台前缘下方0.5cm处确定进入髓腔后，进行扩髓，因采用胫骨交锁髓内钉治疗愈合后发生再骨折患者髓腔较正常人狭窄，即使采用最小8号扩髓器械亦很难顺利通过骨折端插入骨折。作者采用狭窄处反复磨挫，直至能顺利插入9号扩髓器械后，闭合复位骨折端，置入8号胫骨髓内钉，在C型臂X线机下确保髓内钉顺利通过骨折远近段，连接定位系统，首先将远端锁钉置入，如果骨折端有分离，用打拔器适当拔出髓内钉，使骨折端产生加压作用，消除骨折端间隙。检查骨折有无旋转畸形后，置入近锁端钉。安装髓内钉帽，冲洗并缝合伤口。行加压钢板固定术患者采用前外侧长弧形切口，显露骨折断端，清理骨折断端血块及软组织后，将骨折端复位，用6～10孔钢板置于胫骨外侧，加压钢板攻丝后拧入螺钉固定。

1.2.2 术后处理 术后常规持续用抗生素2d，将患肢置于布朗氏架上抬高患肢3～5d，根据肢体肿胀情况，适当应用甘露醇、呋塞米2～3d。术中均应用一代头孢类抗生素。3～5d后可自行踝关节背伸，跖屈活动及股四头肌收缩活动，术后10～12周拄杖下地行走。

1.2.3 随访观察 患者在术前、术后1、3、6、12个月进行临床和放射学检查（图1～3）并记录下地行走时间、骨折愈合时间、晚期并发症等。

2 结 果

手术时间:髓内钉固定最长93min，最短63min，平均72 min；钢板内固定最长82min，最短73min，平均78min。手术操作较新鲜骨折复杂，两组经随访10～18个月，均于术后10～12周拄杖下地行走，髓内钉固定组患者最短于术后18周愈合，最长于术后22周愈合，平均19.8周，均复位满意，Ⅰ期骨性愈合，但较新鲜骨折愈合时间明显延长。钢板内固定组最短于术后20周愈合，最长者术后28周未能愈合，再次手术植入自体髂骨后获得骨性愈合。

3 讨 论

3.1 交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折愈合后再骨折的原因

（1）胫骨中下段骨折因血液供应差，经髓内钉固定，骨折愈合后常留有骨骼畸形，骨质疏松，髓内血液供应破坏等，受外伤时易发生原平面骨折；（2）胫骨骨折交锁髓内钉固定时两头加锁钉，为静力固定，纵向负载的压力大部分转换成髓内钉与锁钉间剪力，剪力阻挡了骨折断端之间的压力，使骨折断对合不紧密，如不能及时动力化，骨折愈合后强度不高，遭受应力时易骨折。

3.2 再次手术选用的手术方式 胫骨中下段骨折因血液供应差、胫前软组织薄弱的解剖特点［2］，当再次骨折时治疗更为棘手，对于胫骨中下段骨折患者采用胫骨交锁髓内钉治疗愈合后发生再骨折者，作者倾向于尽可能采取髓内钉固定，因为髓内血液供应已遭受不同程度破坏，髓外血液供应对骨折愈合来讲显得尤其重要，采用切开复位钢板内固定治疗，虽然能达到满意的复位，但常因长期缺乏锻炼所引起的废用性骨质疏松易导致螺钉松动，且骨膜的破坏以及远端血液供应减少的不良影响必然会成为术后骨愈合的重要问题［3－5］，且术中操作时间较长，术后骨折愈合时间也较长，甚至出现不愈合。而采用胫骨交锁髓内钉固定的患者，虽然术中因初次手术后引起的髓腔狭窄致扩髓及置入髓内钉困难，但因其具有创伤小，没有破坏髓外血液供应、固定坚强、骨折愈合率高，经术后定期随访，效果满意，无论是手术操作时间还是术后骨折愈合的时间，采用交锁髓内钉治疗的患者都优于采用钢板内固定组。作者认为，交锁髓内钉治疗相对于钢板内固定治疗胫腓骨中下段再骨折患者有以下优点:（1）中心固定，是一种负荷分载物而不是起到类似钢板的全部负荷承担作用，较短的力臂显著减少了内植物承载的张应力［6］；（2）闭合插钉，手术时间短，对胫骨外侧皮质完整性要求不高，且未切开骨膜，未破坏骨膜的血液供应有利于促进骨折的愈合［7］；（3）扩髓的同时，打通了髓腔，去除了部分死骨，并为骨折端带去了松质骨泥，达到了植骨的效果，更好地促进骨折的愈合；（4）髓内固定系统提供更高的早期稳定性及全重量负荷，更利于患者早期下地活动；（5）对骨折延迟愈合、不愈合患者可采用拔除远端或近端锁钉，改静力固定为动力固定，从而让骨折端接触更紧密，骨折端微动［8］也更能促进骨折愈合，时间为3～4个月较好［9］。作者一般在以下情况采用钢板固定:体型矮小女性患者，髓腔窄，估计插钉困难；髓腔严重闭塞的患者，估计术中髓腔再通困难者；同时合并有干骺端骨折者。

3.3 术后注意事项 对于胫骨中下段骨折患者采用胫骨交锁髓内钉治疗愈合后发生再骨折者，因为骨折断端血液供应更差，骨折愈合时间较长，术后不宜过早下床负重锻炼，根据术后随访X片显示骨折愈合情况决定。作者认为拄杖下床时间宜在术后10～12周；术后不建议取出内固定，如果非取不可，时间应适当延长，确定骨性愈合后，再观察24～48周后再考虑取出内固定，一般2～3年。

综上所述，使用胫骨交锁髓内钉治疗那些胫腓骨中下段骨折愈合后发生再骨折患者，具有操作简单、固定牢靠、愈合时间短、不愈合及延迟愈合发生率低等特点，临床治疗效果良好。

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