痛风性关节炎镇痛治疗研究进展

汪梅姣 温成平 谢志军 浙江中医药大学 杭州 310053

痛风是由遗传性或获得性病因所致嘌呤代谢紊乱，如尿酸生成增多或排泄减少，引起血尿酸增高伴组织损伤的一种临床综合征。急性痛风性关节炎发作是由于尿酸浓度过高，在血液中呈饱和状态，致使尿酸钠微晶体在软骨、滑膜及周围组织沉积，刺激细胞膜释放出花生四烯酸，经环氧化酶氧化成致炎代谢产物，引起的非特异性炎症反应[1]。痛风之痛常是患者最迫切需要解决的临床问题，笔者就中西医对痛风性关节炎的镇痛药物综述如下。

1 镇痛作用的西药

1.1 秋水仙碱 秋水仙碱能干扰痛风性关节炎局部吞噬尿酸盐的白细胞和滑膜细胞的趋化性，以停止或减少化学因子的分泌，终止炎症发作[2]，对痛风性关节炎具有特异抗炎止痛作用。过去将秋水仙碱列为治疗痛风性关节炎急性发作的首选治疗，在痛风治疗中曾得到广泛的应用。但是秋水仙碱的治疗剂量和中毒剂量十分相近，不良反应多[3]，患者难以耐受，限制了其临床应用。

1.2 非甾体抗炎药（NSAIDS） 非甾体抗炎药（NSAIDS）的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素（PG）合成而实现。临床有很多NSAIDS都可用于痛风的治疗，如吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生等[4]。双氯芬酸钠具有消炎和止痛作用，可抑制前列腺素合成，并有阻止血小板凝集的作用[5]。其作用机制为抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，使前列腺素合成减少，从而达到良好的镇痛效应。同时，它也能促进花生四烯酸与三酰甘油结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，而间断抑制白三烯的合成，减少炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到镇痛效果[6]。临床可用于痛风性关节炎、风湿性关节炎、各种神经痛等。

塞来昔布是一种COX-2特异抑制剂，已广泛应用于急性和慢性疼痛的治疗，其镇痛作用与传统的NSAIDS相似，但胃肠道的副作用发生率明显减低[7]。有文献报道[8-10]，术前应用塞来昔布不仅能明显减少术后镇痛药用量，增加镇痛效果，还可降低术后镇痛药物的副作用，并具有良好的耐受性。美洛昔康也可选择性抑制COX-2，与同类药相比，具有治疗剂量较小、疗效确切、胃肠道不良反应少、患者耐受性好、半衰期长等特点，临床可用于治疗类风湿关节炎、骨关节性疾病，是一种新型、高效、安全的抗炎药物[11]。

1.3 糖皮质激素 严重急性痛风发作伴有较重全身症状而秋水仙碱或NSAIDS治疗无效者，或年老、肝肾功能不全或心力衰竭的患者，可采用或合用糖皮质激素，如泼尼松、甲强龙、地塞米松等。但停用后病情易反复，故临床使用时合用维持量秋水仙碱或消炎药等。宋德富[12]应用糖皮质激素（地塞米松）联合应用非甾体抗炎药治疗术后疼痛，视觉疼痛评级（VAS）明显低于非甾体抗炎药，表明术中应用地塞米松可降低术后疼痛程度。陶锡东[13]研究显示少数痛风疼痛严重患者，加用小剂量地塞米松，疼痛控制时间远远少于秋水仙碱组，而不良反应较少。

1.4 其 他 中枢神经系统镇痛药，如吗啡、哌替啶、美沙酮等，为阿片受体作用的镇痛药，但此类镇痛药可导致呼吸抑制，有成瘾性和易被滥用，在临床上应用受到严格的控制。

临床治疗痛风还可以使用外用药，如扶他林软膏、鱼石脂软膏等。扶他林软膏是一种新型的外用非甾体抗炎镇痛药，有效成分是双氯芬酸二乙胺盐，作用机制主要在于显著抑制前列腺素合成，降低血管通透性，具有强效的抗炎镇痛作用，并能通过降低血管通透性消除肿胀[14]。王萧枫等[15]研究表明，扶他林软膏对急性闭合性软组织损伤有较好的疗效，能够即时缓解疼痛、消肿化瘀。

2 镇痛作用的中药

痛风属于中医“痹证”、“白虎历节风”范畴，而过多的尿酸则属于“痰浊”、“湿浊”。中医认为，痛风的主因在于脾肾功能失调，脾的运化功能有缺陷，导致痰浊内生；肾主气化、小肠分清泌浊的功能失调，则湿浊排泄量少而缓慢，以致痰浊内生。可以选用中草药或中成药，疗效较好。中成药可选用草乌甲素等。具有镇痛作用的中药包括虫类药中的全蝎、蜈蚣、土鳖虫、僵蚕等，植物药中的川乌、草乌、附子、延胡索、没药、三七、钩藤、羌活、乳香等。

2.1 单味药 草乌甲素（BLA）又称滇西嘟啦碱甲，是从滇西民间草药滇西嘟啦中分离出的生物碱[16]。BLA是优良的镇痛抗炎类药物，具有中枢镇痛和外周镇痛双重药理作用，临床主要用于治疗风湿及类风湿性关节炎、骨关节炎、肩周炎和良性关节痛等[17-18]。研究表明，草乌甲素片剂和胶囊镇痛效果与NSAIDS相似，而药物不良反应较NSAIDS低，患者对该药的依从性较好[17]。

蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕等虫类药在镇痛方面有独特的作用。蜈蚣性咸、辛，温，有毒，归肝、脾、肺经。据《中国药典（2010版）》记载蜈蚣可用于治疗风湿顽痹、疮疡等。现代药学研究表明，蜈蚣及其提取物对坐骨神经痛等多种疼痛有治疗作用[19]。蜈蚣醇提物、水提物均有明显的镇静、镇痛、解痉和抗炎作用[20]，对热板法刺激引起的疼痛有显著镇痛作用，且小剂量优于大剂量；对二甲苯引起的小鼠耳廓炎症也有显著的抑制作用[21]。全蝎性辛平，有毒，归肝经，据《本草纲目》和《中国药典》载，全蝎具有通络止痛、熄风镇痉、消炎攻毒的功能。全蝎的主要药用成分为蝎毒素，蝎毒活性成分的镇痛作用强于吗啡，又无成瘾性[22]。蝎毒镇痛作用肯定，全蝎可治疗各种风湿痹痛、头痛、癌肿疼痛、内脏痛、躯体痛等有较好的疗效。

川乌性辛、苦，热，有大毒，归心、肝、肾、脾经。具有温经止痛、祛风除湿之功，用于风寒湿痹、关节及筋骨疼痛。张宏等[23]经一系列经典抗炎镇痛实验发现，制川乌具有显著的抗炎作用和中枢镇痛作用。延胡索味苦、平、性温，具有活血镇痛、消肿生肌的功效。延胡索中镇痛作用最强的是延胡索乙素，其有效成分为左旋体，又名罗痛定[24]。延胡索对脑内多巴胺受体（D1和D2）亚型均有亲和力，其镇痛作用与中枢多巴胺受体活性有关[25]。没药味辛、苦，性平，具有活血止痛、消肿生肌的功效。徐贵丽等[26]通过小鼠热板法及扭体法镇痛实验，显示没药挥发油具有较强的镇痛作用，并呈一定的剂量依赖趋势，有研究表明其挥发油中呋喃桉叶烷-1，3-二烯和莪术烯有镇痛效果，其主要作用于中枢神经系统的阿片受体[27]。三七性温、味甘、微苦，具有滋补强壮，化瘀止血，消肿定痛的功能。李淑慧等[28]采用热板法、扭体法及大鼠光辐射甩尾法等多种镇痛模型证明，三七、三七总皂苷等有明显镇痛作用，对化学性、刺激性疼痛也有明显镇痛作用。王一菱[29]研究发现，三七总皂苷具有明显镇痛、抗炎及免疫调节作用，与电针效应相似，提示三七总皂苷可能是阿片样肽受体的激动剂，不具有成瘾的副作用。

2.2 复方药 中医治疗痛风遵循辨证论治的原则，根据患者不同的临床症状，给与不同的治疗方法。滕英华[30]把痛风分为湿热痹阻和痰瘀互结两个证型。湿热痹阻证治宜清热利湿，祛风活血，方用当归拈痛散或白虎加桂枝汤化裁；痰瘀互结证治宜化痰逐瘀，健脾利湿，方用四妙丸合防已黄芪汤化裁。元胡止痛片为中药复方制剂，由延胡索（醋制）、白芷等中药组成，有活血、理气、止痛等功效，该制剂为中国药典方，临床上常用于气滞血瘀的多种痛症[31]。

临床医生根据患者的情况、前人及自己的经验对症施药，各有特点，疗效各异，但总的来说中药治疗痛风具有一定优势。

2.3 外用药 痛风治疗可以联合中药外用，如中草药外洗或直接使用中成药外敷。张贵有[32]通过内服虎慈清痹汤和局部外敷止痛消炎软膏治疗急性痛风性关节炎总有效率91.76%，内服药清利湿热、化浊散瘀、通络除痹，外敷止痛消炎软膏，使药力直达痛所，内外兼治获效更捷。

3 中西医结合镇痛治疗

中西医结合治疗痛风可以扬长避短。大量研究表明中西医结合治疗痛风性关节炎的效果较好。王一飞等[33]研究显示中西医结合组降低痛风性关节炎尿酸水平，与西药组、中药组比较无统计学差异，但是复发率低于西药组和中药组，不良反应发生率低于西药组，表明中西医结合分期综合防治方案既能安全、有效地控制痛风性关节炎急性期症状，恢复关节功能，又能有效地控制间歇期血尿酸水平，预防急性发作，减轻不良反应。杨学信[34]采用对照临床实验显示，中西医结合组（双氯芬酸钾片、四妙散合四物汤加味）治疗急性痛风性关节炎，总有效率93.15%，而对照组（双氯芬酸钾片）总有效率70.15%，表明中西医结合治疗痛风的效果更好。

4 展望与思考

中医治疗痛风注重辨证论治，既着眼于局部的关节症状，又考虑机体的全身情况，用药因人因证而异；中药毒副作用少，便于长期使用。中西医结合治疗痛风可以扬长避短，发挥西药强大的、快速抗炎镇痛的作用，联合中药舒筋通络、调畅全身气血，降低西药的毒副作用，发挥中医辨证施治的精髓。

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