医院护理文书书写常见问题和改进措施

郝艳玲

长春市口腔医院，吉林 长春 130000

护理文书是医院护理人员在护理工作中执行医嘱、查看病情和护理患者以及中所必不可缺的文字记录，也是客观地反映患者经过治疗以后各种症状的动态记录，医生依据护理文书得到患者病情的第一手资料，并以此为依据，做下一步治疗方案的调整。另一方面，护理文书又是病历的主要组成部分，真实反映了医疗活动中的护理工作，护理文书必须做到准确客观真实，既能防范医患护患纠纷的发生，又能保护护理人员切身的利益，必须受到足够的重视。该院自2009年1月以来，实施了《医院综合目标考核实施方案》，对于临床护理文书进行了长期的质量控制和检查，认真分析了护理文书所存在的问题和缺陷，并依据出现的问题进行纠正和防范，大大提高了护理文书的书写质量，取得了非常满意的结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院护理部自2009年7月—2010年6月，一共抽查了25个病区的出院病历共875份，平均每个病区35份，这其中的一级护理病历为374份，病危患者的病历为209份，死亡患者的病历为26份。

1.2 方法

通过护理部组织护理文书的质量控制专业人员，依照国家卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的有关规定和《医疗文书规范与管理》的补充规定，对每月的抽查护理文书进行记录并做出最终的质量评价。

2 目前护理文件书写中所存在的常见问题

2.1 护理记录内容不够准确、逻辑性差

这方面存在的主要问题是医院不同科室的护理记录，在内容描述上都如流水账，内容上千篇一律，毫无特色，对于患者的个体特征不能有针对性表达，准确性较差。如护理记录单中中医术语的描写，护士不能根据患者的不同、病情的不同进行正确的评估和恰当的描述。另外，临床护理记录本来属于一个非常连续不间断的动态过程，然而因为很多护理人员仅仅依照医院规定要求来记录，这样的结果是阶段性的，对于具体病情出现了记录断裂，造成的直接结果护理记录连贯性差。

2.2 护理记录不严肃，存在多处涂改和刮痕现象

由于很多护理人员不够重视护理文书的书写规范，字迹潦草，随意更改，就连签名也是难以辨认；还有的护理人员虽然保持了页面的整洁，但是却违背了护理文书“准确及时、严禁涂改”的书写要求，对于出现的错字，包括一些关键词语甚至是重要的记录指标，竟然采用了刮涂方式，有的甚至对出院的病历修改补加和删除。这类行为使原始病历资料的真实性大大降低，严重影响了护理文书的可信程度，为医疗纠纷埋下了严重的安全隐患。

2.3 护理记录延时及时，内容出现缺少和缺项漏记现象

这方面的主要表现是，在患者的病情出现变化的时候，护理人员进行及时记录或者记录不够详细，只是被动的和机械的按照相关规定来记录；对于那些会对患者治疗和诊断产生重要参考价值的信息，甚至是对于患者进行特殊的治疗措施和药物使用情况记录缺乏详细；尤其是缺乏对患者生命体征数值的连续记录记录，很多护理人员把该记录仅仅概括为“生命体征稳定”，显得极为不严肃。

3 改进护理文书书写问题的主要措施

3.1 提高护理人员的法制观念

把书写护理记录提升到法律的高度来看待问题。要时刻教育医院护理人员，要从法律的高度来对待护理记录的严谨性和重要性，严格要求自己，自觉认真负责地对各类护理记录进行书写和完善，以确保护患双方的合法权益不受侵犯。

3.2 进行护理人员专业知识的强化培训

医院各个科室要加强组织各级护理人员的专业知识培养，特别是强化对于常见疾病的护理评估以及护理技能的相关培训。在临床护理实践中，可以采用护理人员随同医生查房等多种形式，去增加护理人员业务学习的机会。千方百计提高护理人员的专业技术和书写水平。

4 体会

护理文书记录如果不够真实和客观，那么一旦产生了医疗纠纷，就会使医护工作陷于被动地位。另一方面，护理文书的书写质量也在某方面反映出护理人员的技术水平和综合素质，如果护士缺乏书写的基本功，必然会影响到对患者信息采集与治疗护理措施所描述的准确性。所以，必须提高护理人员的整体素质，让护理人员充分掌握护理文书的书写规范，在日常的护理工作中，不但要及时准确地执行医嘱，认真地进行护理工作，细致地观察病情，还要主动增强法律意识，真实客观地来书写护理文书，从而保证护理记录的质量。

[1]朱丽萍，魏燕萍.护理病历缺陷分析及对策[J].现代护理，2006，12（6）：572-573.

[2]邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析[J].内蒙古医学杂志，2007，39（8）:1011.

[3]彭敏，江华容，廖健敏.持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的体会[J]. 护士进修杂志，2010（16）：1471-1472.

[5]戚春鸽.护理文书书写质量提高方法探讨[J]. 中国误诊学杂志，2010（11）:2631-2632.

[6]赵莉.科室护理文书质控管理[J]. 护理学杂志，2008（1）：64.