跟骨骨折切开复位内固定27例临床分析

左国平

跟骨骨折切开复位内固定27例临床分析

左国平

目的 探讨使用切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的效果。方法 对27例(32足)跟骨骨折，行跟骨外侧入路，切开复位钢板螺钉内固定。结果 术后经1～2年随访，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，根据术后功能评价Maryland足部评分优7足，良17足，可4足，差4足，优良率75%。结论 对于跟骨骨折行切开复位钢板固定，是治疗跟骨骨折的有效方法。

跟骨;骨折;切开复位;钢板内固定

本院近年来采用跟骨骨折切开复位钢板内固定手术治疗27例(32足)不同类型跟骨骨折，治疗后进行1～2年的随访，现报告如下:

跟骨是足部最大的跗骨，在人体站立和负重行走中起重要作用，跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，大约占跗骨骨折的65%，约占全身骨折的2%。多数跟骨骨折发生在男性青壮年，可以造成长期的残疾，对社会经济有显著的影响。致伤原因多为高处坠落伤及交通事故，由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，大部分跟骨骨折涉及距下关节面，约占跟骨骨折的70%～80%，跟骨关节内骨折是一种复杂骨折，给临床治疗带来困难，随着对其认识的逐步深入，手术治疗跟骨骨折的方法由撬拨复位发展到近年的切开复位内固定，使手术治疗跟骨骨折的选择更多，对不同手术方法治疗跟骨骨折的效果可以进行客观的比较分析，临床上在选择手术治疗方法，手术术式，手术切口设计，术中软组织的保护，骨折的复位技巧，切口缝合技术积累丰富的先进经验，即使治疗更加积极，部分患者仍然遗留疼痛和关节功能的紊乱，但总体效果优良。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例(32足)跟骨骨折，男22例，女5例;年龄14～54岁，平均35岁。受伤原因:坠落伤18足，道路交通伤9足，重物砸伤5足;左足跟骨骨折17足，右足跟骨骨折15足;双足跟骨骨折11足，开放性骨折3足。Sanders分型:Ⅱ型5足，Ⅲ型18足，Ⅳ型9足。术前常规摄跟骨前后位、侧位和轴位X线片，冠状位和水平位CT扫描。在选择手术时间时皮肤评价尤为重要，是手术成功的关键因素之一，在手术时间把握上，如果患者皮肤条件好、软组织肿胀不明显、排除其他复合伤的前提下我们在24 h内行急诊手术;如果皮肤条件差、皮肤软组织有挫伤、软组织肿胀明显的患者，待肿胀明显减退，皮肤皱褶试验阳性、皮肤的移动度较好后手术。重物砸伤的患者皮肤软组织损伤严重，患者是否手术之前，应充分评价软组织条件，软组织条件很差的患者，宁可不纳入手术治疗的范畴，以免招致软组织坏死，骨质外露等严重的灾难性后果。

1.2 手术方法 本组病例全部采用切开复位跟骨钢板内固定，自体骨植骨3足。腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉下，单侧骨折者侧卧，双侧则取俯卧，外侧L型切口，这种切口能清楚显露后、中关节面及跟骰关节面骨折情况，并能对移位的骨折块、塌陷的后关节面骨折进行有效的复位，且内置物放置方便、空间大。切口起于外踝上，纵行切口沿跟腱和腓骨长短肌之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，向前达第五跖骨基底处皮肤，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，锐性剥离，不使用电刀，直达跟骨外侧壁骨膜，将跟骨外侧面的所有软组织整块一同向上翻起，皮瓣不能反复钳夹，手法轻柔以保护它的血供，翻起的皮瓣中包含腓肠神经和腓骨长短肌腱。如果伤口出血多时用止血带止血或用纱布长时间压迫出血部位。为了充分暴露手术视野，同时保护好软组织，用2 mm克氏针从皮瓣下方分别钻入外踝、距骨颈、骰骨，将软组织牵开，利用到皮瓣的“不接触”暴露技术［1］，以显露距下关节和跟骨的外侧面，恢复关节面关系，再用3.5 mm克氏针钻入跟骨结节部，将其向后下方牵拉，双手自侧方挤压跟骨，根据骨折情况向内或外翻用力，同时用小骨膜起子插入骨折处撬拨复位，依次复位跟骨内侧壁，后关节面和外侧壁，用克氏针临时固定，复位时可将部分跟骨外侧壁掀起或凿除部分外侧骨质，便于显露距下关节面，观察骨折的恢复情况，恢复其高度、宽度、长度、Bohler角，复位时要充分利用C型臂X光机的引导，投照位置要恰当，X线透视确认复位满意后用钢板固定，缺损大时予以植骨，植骨可以直接取材于凿除部分跟骨外侧骨质，针对骨折情况选用跟骨重建钢板、Y型钢板、H型钢板、异形钢板等及螺钉内固定，在钢板的选择上术者倾向于钛合金钢板，易塑形，如有可能将钢板上的螺钉向载距突、跟骨结节、后关节面的下方及跟骨前突背侧的骨块内打入，是拧入螺钉进行骨折固定的理想部位，此处的骨质相对致密，螺钉可以获得最大程度的把持力，螺钉长度以穿过对侧骨皮质少许为限。切口分两层缝合，关闭切口前应充分止血，深层使用可吸收缝线，外层缝合从切口两端开始，逐渐向切口转角处，伤口内放置12号脑室引流管，弹力绷带(或绵垫)加压包扎踝关节于轻度外翻位。

2 结果

本组32足，随访时间1～2年，内容包括患者有无疼痛及疼痛程度，患肢的功能，力线恢复，术后影像学X线片检查等。根据术后功能评价Maryland足部评分系统，分优、良、可、差4型。①优:无痛行走正常，恢复原来工作;②良:行走基本正常，可有轻微行走疼痛，恢复原来工作。③可:有较明显行走疼痛及轻微跛行，体力劳动影响工作。④差:行走疼痛，严重影响工作，治疗效果判定:优7足，良17足，可4足，差4足;优良率75%。同时也采用平均AOFAS踝-后足评分标准，平均分为74.6分，效果优于Potter、Nunley治疗足踝的平均AOFAS踝-后足评分65.4分［2］，可能与本组随访时间短，样本例数小有关。两种评价方法结果相近。X线片检查显示距下关节、Bohler角、Gissane角接近正常，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，30足外观基本正常，2足宽度增宽，1足出现跟骨内侧钉道处骨质增生，影响患者穿鞋行走。通过临床表现和影像学检查，4足确诊距下创伤性关节炎，出现行走时距下关节疼痛，步行时间缩短，上下坡路行走能力降低。术后并发症:伤口浅表感染2足，达6.2%，3足切口边缘皮肤部分坏死，达9.4%，经换药后创面愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露。

3 讨论

由于跟骨的解剖结构特殊，跟骨有4个关节面，病理解剖复杂，跟骨骨折多由于强大的外来暴力所致，大部分跟骨骨折涉及距下关节面，表现为跟骨粉碎，给临床治疗带来困难;跟骨骨折的治疗长期以来一直存在争议，保守治疗易导致畸型愈合、跟腓撞击征、腓骨肌腱炎等诸多并发症，手术治疗在临床日益普及，切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，优良率达到75%。手术疗效与许多文献报道相似，但总的并发症发生率仍高达37.5%，致残率高。但是切开复位跟骨钢板内固定仍是治疗跟骨移位骨折较理想的方法［3］，跟骨后关节面的良好复位和恢复跟骨的正常形态是恢复跟骨良好功能的关键，是获得良好疗效的基础，跟骨后关节面的完整及跟骨形态的恢复有赖于手术时良好的暴露，精确的复位和术后关节突及骨折获得即刻及长期的稳定。而手术时机，操作规范，技术熟练程度等对综合治疗效果也有一定影响，严格掌握手术适应证，规范操作流程，熟练手术技巧是预防和减少手术并发症的关键。以下几个方面应加以注意:

3.1 术者对跟骨骨折的认识，医生的经验和条件，手术切开有一定的技术和设备条件要求，如不具备，不能达到理想复位及固定的手术，不如不做。正确的围手术期处理是手术成功的关键因素之一，术前戒烟，控制糖尿病，加强全身情况等控制。

3.2 术前制定跟骨复位计划，仔细研究影像学资料，熟悉复位的参照点。参照点包括跟骨前下缘(Gissane角)、距骨后关节面、跟骨后关节面、跟骨结节及外侧壁。应特别注意Gissane角处的跟骨后关节面下缘对合情况，此处对合欠佳表明后关节面前外侧部分旋转移位。

3.3 严格掌握骨折手术适应证［4］①关节面不平整，台阶1 mm;导致距下关节载荷明显改变而影响关节功能的恢复②跟骨长度明显短缩。③跟骨的宽度增加1 cm。④跟骨的高度降低1.5 cm。⑤跟骰关节骨折块的分离或移位2 mm。⑥伴有跟骨周围孤脱位或半脱位。

3.4 皮肤和皮下组织要全层切开，应在骨膜下锐性剥离，切口张力大时，应适度向两端延长;术中使用“不接触”技术，避免过度牵拉。采用三根克氏针做切口皮肤边缘牵拉代替拉钩，减少损伤，显露要充分，用骨刀掀起跟骨外侧壁，显露塌陷、翻转的跟骨后关节面骨折块。将跟骨外侧壁和跟骨后关节面的骨折块撬起，充分显露跟骨内侧壁、载距突和跟骰关节。

3.5 有次序复位，X线透视确保复位质量。先复位跟骨内侧壁，X线透视跟骨轴位，确定已充分纠正内外翻畸型、恢复跟骨高度，用克氏针临时固定。再整复后关节面，术中准确判断骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，还应常规进行X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的恢复情况，尽量保持关节面平整，对较严重的骨缺损或骨质缺损影响跟骨的稳定时应植骨，确定跟骨后关节面平整，用克氏针临时固定，最后复位外侧壁。

3.6 在跟骨钢板选用上应遵循以下原则:钢板厚度薄，如钛板厚度仅有1.5 mm，具有适度的可弯曲性，可很好的满足于跟骨外侧复杂的解剖结构。内固定材料塑型好［5］，可塑形钛板优点能满足跟骨的解剖及生物力学要求设计，所以适用任何类型的跟骨骨折复位后的固定，牢稳固定内侧载距突连，具有与正常跟骨相同的力学程度，可以根据骨折类型的需要，任意裁减和纠正成形的钛板，重建距下关节面和跟骰关节面。组织相容性好的、反应小的材料，可降低感染率。

3.7 术前采用积极的消肿措施可以减轻组织水肿，抬高患肢，待肿胀明显减退，伤后7～14 d，皮肤皱褶试验阳性后手术。术中、术后使用有效抗生素3～5 d。皮缘坏死多发生在切口拐角处，缝合皮下组织和皮肤时，由切口两端向拐角处缝合，能有效降低拐角处的切口张力，皮肤分层缝合。防止引流管扭曲，确保引流通畅，拔出引流管后要每天检查切口，勤换药，确保切口干燥。术后抬高患肢，进行下肢肌肉功能锻炼，可减轻水肿。分两次予以间断拆线可有效防止切口裂开。手术技巧与术后切口护理也不可忽视。

3.8 切口感染是最常见的并发症，本组浅表感染2足，达6.2%，与文献报道外侧切口浅表感染2%～14%一致［6］;3足切口边缘皮肤部分坏死，达9.4%。

综上所述，跟骨骨折的治疗因骨折类型多，情况复杂，治疗方法多种多样，疗效也差别很大。所以跟骨骨折的手术治疗，要严格选择手术适应证，把握合适的手术时机，提高手术技巧，加强围手术期处理，减少手术并发症，并及时处理并发症，才能提高手术的疗效，减少致残率。

［1］ 王江波，刘强.内固定治疗关节内跟骨骨折的手术技巧.中国现代医学，2007，17(18):2298-2299．

［2］ Potter，Nunley.足踝外科的最新进展.美国骨科医师年会论文，2010．

［3］ 翟良全.切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨骨折35例分析.中国医药导报，2010，7(29):143-146．

［4］ 王岩等译.坎贝尔骨科手术学.北京:人民军医出版社，2011:2393．

［5］ 俞光荣，梅炯，等.可塑形钢板的生物学研究.医用生物力学，2001，16(2):105．

［6］ 张传毅，王章富，洪正华，等.跟骨骨折术后切口感染原因分析．浙江临床医学，2007，9(5):656．

Clinical analysis of 27 cases open reduction and internal fixation for fractures of the calcaneus

ZUO Guo-ping.Peoples Pospital of Jiuzaigou County，Jiuzaigou 623400，China

ObjectiveTo study the treatment of calcaneus fracture with open reduction and internal fixation with steel plate effect.Methodsto 27 cases(32-foot)fractures of the calcaneus，calcaneal lateral approach，open reduction and internal fixation with plate and screw.ResultsOperation Hou by 1-2 years followup，plate screws no broken，fracture all healing，postoperative function assessment Maryland foot scoring 7 foot，good 17 foot，can 4 foot，difference 4 foot，fine rate 75%.ConclusionFor fractures of the calcaneus with open reduction and fixation，is the effective methods of treatment of calcaneal fractures．

Calcaneus;Fractures;Open reduction;Internal fixation with steel plate

623400 四川省九寨沟县人民医院骨科

1.3 术后处理 术后抬高患肢，敷料有渗出时及时换药，常规采用负压吸引，引流管一般放置2～3 d，引流液少于5 ml时可拔除引流管。术后应用消肿药物，并应用抗生素3～5 d预防感染。术后第10天间断拆除部分缝线，2周拆除全部缝线。伤口感染或皮瓣坏死，应多次换药，局部不要使用抗菌药物，如果皮瓣坏死导致骨质及钢板外露难以控制时，应果断拆除钢板或采用转移皮瓣覆盖创面。术后功能锻炼视患足肿胀情况决定，肿胀轻者，术后第2天可活动踝关节和距下关节;肿胀严重者，推迟2～3周活动。术后8～10周部分负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。