肌肉骨关节痛为首发症状的急性白血病临床分析

罗 瑞，李 静，刘桂玲

以肌肉骨关节痛为首发症状的急性白血病(acute leukemia ，AL)早期症状不典型，常规实验室检查也无明显异常，易致误诊误治。本文对我院收治的以肌肉骨关节痛为早期表现的白血病病历资料进行回顾性分析，探讨其临床特点，以减少误诊误治。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年～2010年在我院住院的5 例患者，4 例在我院确诊为AL，1 例在外院诊断为AL。

1.2 方法 对5 例AL 患者病历资料进行回顾性分析，收集整理其临床资料和相关实验室检查结果，分析其临床发病特点及实验室检查特点。

2 结果

2.1 临床资料 本组5 例患者中男性1 例，女性4 例;青少年2 例，成年人3 例;发病年龄17～41 岁，平均年龄为27 岁。FAB 分型:ALL 4 例，AML 1 例。病程1 周～6 个月，平均1 个半月。5 例患者均以骨关节痛为起病，4 例有肌肉痛。1 例为全身骨痛中轴关节外周关节均有累及，2 例以外周关节伴四肢近端肌肉受累为主，2 例为中轴关节伴四肢近端肌肉受累为主。非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)疗效不佳4 例，短时缓解，症状反复加重1 例，糖皮质激素应用可以短时缓解，症状反复加重2 例。1 例伴发出现腹痛腹泻，1 例病程中并发糖尿病，1 例出现骨髓坏死。其中3例有发热。3 例在首次就诊时有肝脾肿大，2 例浅表淋巴结肿大。

2.2 实验室检查 本组5 例患者中，首次血常规检查白细胞(WBC)＞10.0 ×109/L 者1 例;WBC 4～10 ×109/L 者4 例。在白细胞分类中，淋巴细胞比例(正常20%～40%)明显高于正常者3 例，中间细胞比例略高于正常者1 例。病例1 首次WBC 略升高，伴有轻度贫血(血红蛋白105 g/L);2 周后复查血红蛋白恢复正常，WBC 仍＞10.0 ×109/L，WBC 仪器分类两次均正常。病例3 外院多次查血常规未见异常，就诊我院时首次WBC 正常，分类正常，血红蛋白108 g/L，2 周后复查血红蛋白亦恢复正常，10 d 后再次复查血常规，WBC3.0 ×109/L，淋巴细胞比52.91%，血红蛋白86 g/L。病例4 外院多次血常规WBC 未见异常，2月后就诊我院时WBC 37.45 ×109/L，血红蛋99 g/L，血小板24 ×109/L。病例5 在1 余月内多次查WBC 计数正常，但中间细胞比例明显升高(57.2%～62.8%)。5 例患者首次查血小板均正常。5 例患者红细胞沉降率均升高，C 反应蛋白也均升高。5 例中经骨髓细胞学、免疫标记或∕和染色体检查确诊4 例为ALL，1 例为AML。5 例患者类风湿因子、抗核抗体(anti nuclear anti－body，ANA)、抗结核抗体、多肿瘤标志物均为阴性。5 例患者中3 例尿常规异常，血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、a-羟丁酸脱氢酶升高者3 例，腺苷脱氨酶升高者4 例，肝功能损害者2例，血尿酸升高者1 例。血钙、磷、碱性磷酸酶未见异常。1 例经骨髓病理证实为骨髓坏死，1 例经纤维结肠镜病理证实肠道浸润。

3 讨论

急性白血病是一组血液系统恶性克隆性疾病，主要临床表现为进行性贫血，皮肤黏膜出血，不规则发热或高热，多有肝、脾、淋巴结肿大。少数病例在典型症状出现和外周血象改变之前，出现肌肉骨关节痛症状。肌肉骨关节痛症状在儿童AL 患者中较为常见，文献报道约20%～60%的儿童AL 有肌肉骨骼症状，据统计以骨关节症状起病占儿童急性白血病起病的25%，且年龄越小比例越高［1］。而成人AL 以关节炎为首发症状的较少见，Gur 等［2］报道的139 例成人AL 中仅有8例是以关节炎为首发症状。儿童AL 比成人AL 更容易出现骨骼病变，这与儿童较小的骨髓腔很快被白血病细胞所代替有关［3］。ALL 比AML 更易出现肌肉骨骼症状［4］。本组5 例中4 例为ALL，1 例为AML 与文献报道相符。急性白血病以骨关节痛为首发表现的原因目前尚不清楚，有学者认为白血病细胞的浸润使骨和关节腔的压力增高有关。滑膜浸润也可能是主要原因之一，白血病浸润到骨膜或关节囊引起的滑膜反应、免疫复合物诱导的滑膜炎，均可造成关节疼痛。这也是这类患者易被误诊为风湿性疾病的原因［5］。并且二者均可因激素的应用而使骨关节痛的症状缓解而误导，本组中5 例患者应用激素骨关节痛的症状一度缓解，但急性白血病的关节痛多无局部红、肿、热的表现，单用激素效果不佳。实验室检查能进一步明确诊断。

AL 在起病时，血常规可以正常或近乎正常，但如果仔细分析血常规，也可以发现一些异常之处。Tsai 等［6］对开始诊断为幼年特发性关节炎，最后被确诊为ALL 的患者进行研究发现:ALL 患者早期血常规主要表现为WBC 计数下降和淋巴细胞比例相对增高。本研究中，在起病初有1 例患者血WBC计数异常，3 例血淋巴细胞比例明显升高，中间细胞比例高于正常者1 例。1 例贫血，病例4 外院多次血常规WBC 未见异常，2月后就诊我院时WBC 37.45 ×109∕L。病例5 在1 余月内多次查WBC 计数正常，但中间细胞比例明显升高(57.2%～62.8%)，外院拟诊为肠炎对症治疗病情无改善，后在我科证实为白血病肠道浸润，骨髓检查诊断为AML。急性白血病血常规大多有血小板减少，但本组5 例患者首次查血小板均正常。在实验室检查中，LDH、血尿酸增高可能是AL的临床特点之一。Barbosa 等［7］通过对61 例儿童AL 中的45例进行LDH 水平评价发现93.3%患者的LDH 水平升高，其中55%是正常的2 倍。本研究的5 例患者中，血尿酸增高者1 例，LDH 增高者3 例，与上述研究相似。5 例患者中ANA 均阴性，文献报道AL 可有ANA 阳性，这可能与我科观察病例较少有关。5 例患者中腺苷脱氨酶升高者4 例，文献报道较少，这可能是白血病关节炎(leukemie arthritis，LA)的临床特点之一。5 例患者均有明显的红细胞沉降率和C 反应蛋白升高，但无特异性。

由于肌肉骨关节痛AL 患者早期症状不典型，血常规等检查变化不明显，故临床上常常被延误诊断［8］。本研究中的5 例患者，延误诊断时间为0.5～6 个月，平均2.7 个月。应注意和结缔组织病相鉴别。发病初易被误诊为风湿性疾病，特别是ANA 出现阳性AL 部分患者，但对于与关节炎不成比例的疼痛、对NSAID 反应差、夜间加重的背痛、不明原因的体重下降患者要警惕白血病的可能。Jones 等［9］对206 例幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)和71 例儿童ALL进行对照研究发现:外周血异常，尤其是血小板和WBC 计数降低，结合夜间痛是诊断ALL 最敏感和最特异性的因素。本资料中的5 例患者均对NSAID 反应差，且肌肉关节疼痛较剧烈，与关节炎症程度不成比例。

总之，对于有不明原因肌肉骨关节痛，正规治疗疗效差，即使血常规正常，也应考虑到白血病的可能，必要时及时行骨髓细胞学检查，以免延误AL 的诊断及治疗。

［1］吴瑞萍，胡亚美.诸福棠实用儿科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2002:2202.

［2］Gur H，Koren V，Ehrenfeld M，et al.Rheumatic manifestations preceding adult acute leukemia:characteristics and implication in course and prognosis［J］.Acta Haematol，1999，101(1):1-6.

［3］Gallagher DJ，Phillips DJ，Heinrich SD.Orthopedic manifestations of acute pediatric leukemia［J］.Orthop Clin North Am，1996，27(3):635-666.

［4］Weinstein HJ，Tarbell NJ.Leukemias and lymphomas of childhood［M］.// DeVita VT Jr，I－hlman S，Rosenberg SA.eds.Cancer:principles＆ practice of oncology.5th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven，1997:2145-2165.

［5］Jean Bapfiste G，De Ceulaer K.Osteoarticular disorders of haematological origin［J］.Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol，2000，14(2):307-323.

［6］Tsai MJ，Yan DC，Chiang BL，et al.Childhood leukemia mimicking juvenile rheumatoid arthritis［J］.Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi，1995，36(4):274-278.

［7］Barbosa CM，Nakamura C，Terreri MT，et al.Musculoskeletal manifestations as the onset of acute leukemias in childhood［J］.J Pediatr(Rio J)，2002，78(6):481-484.

［8］姚培元，曾兰芳，徐凌云，等.以骨关节疼痛为首发症状的7 例急性自血病误诊分析［J］.中国当代儿科杂志，2006，8(1):77-78.

［9］Jones OY，Spencer CH，Bowyer SL，et al.A multicenter case-control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from iuvenile rheumatoid arthritis［J］.Pediatrics，2006，117(5):840-844.