氯胺酮用于上腹部手术后硬膜外镇痛

张宜林 吉晖晖 王亚军

位于外周躯体组织和内脏痛觉传导通路上的NMDA受体对伤害性信息的传递具有重要意义［1］。NMDA受体激活可提高脊髓神经元对各种传入的反应性，并且降低神经元对阿片受体激动剂的敏感性，可导致中枢敏化和慢性疼痛［2］。氯胺酮作为非竞争性NMDA受体拮抗剂，对降低中枢敏化和阿片类药物耐受十分重要［3］。本研究旨在探讨小剂量氯胺酮用于上腹部手术后多模式自控硬膜外镇痛的效果及副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用随机双盲对照设计。在获得患者关于实施术后镇痛知情同意后，选取100例年龄为18～60岁、ASAⅠ～Ⅱ级、择期行上腹部手术的患者。排除存在硬膜外麻醉禁忌、阿片类药物成瘾、精神性疾病以及ASA＞Ⅱ级者。将100例患者随机分为两组，每组50例，Ⅰ组PCEA泵含0.125%左布比卡因和0.05 mg/ml吗啡，Ⅱ组PCEA泵含0.125%左布比卡因、0.05 mg/ml吗啡和0.2 mg/ml氯胺酮。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 全麻诱导前行硬膜外穿刺置管，取侧卧位，于T8～10椎间隙正中入路穿刺，向头端置管3.5 cm，实验量1.5%利多卡因3 ml含肾上腺素5 μg/ml，确认导管处于硬膜外腔。所有患者均采用气管插管静脉全身麻醉，麻醉诱导给予静脉注射咪唑安定(力月西)0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg(含利多卡因50 mg以防止注射部位疼痛)、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持采用持续泵入丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、维库溴铵0.15 mg/(kg·h)，芬太尼根据术中情况间断静脉注射0.05～0.1 mg。手术结束后给予肌松拮抗剂新斯的明50 μg/kg和格隆溴铵7 μg/kg。将患者转至麻醉恢复室，使用10分视觉模拟量表VAS(0分为无痛，10分为剧痛)评估患者疼痛强度，当VAS≥3分时，通过硬膜外导管给予0.125%左布比卡因10 ml，连接PCEA泵。两组PCEA泵参数设置为背景给药速度4 ml/h，需要量3 ml，锁定时间12 min。当PCEA镇痛效果不佳时，给予静脉缓慢注射氟比洛芬酯50 mg，阿扎司琼10 mg静脉注射治疗恶心、呕吐，纳洛酮0.05～0.1 mg静脉注射治疗皮肤瘙痒。如果患者收缩压＜90 mm Hg或呼吸频率＜10次/min，立即停止PCEA泵，并从本项研究中排除。

1.3 观察指标 (1)生命体征:体温、心率、血压、呼吸频率;(2)休息和活动时的镇痛水平、疼痛缓解情况及额外使用的药物，疼痛强度采用VAS评分;(3)吗啡消耗量;(4)评估患者运动阻滞、感觉水平及硬膜外血肿;(5)观察患者恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、幻觉、认知障碍的发生率。以上指标于不同时间间隔进行评估，在0、6、12、14、48 h评估休息和活动时的镇痛水平，24、48 h统计吗啡消耗量，其余指标均在连接PCEA 泵 6、12、24、48 h 进行评估。

1.4 镇静评分标准 0分为清醒，1分为轻度镇静，2分为中度镇静(摇晃能唤醒)，3分为重度镇静(摇晃难以唤醒)。

1.5 统计学处理 运用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者体温、心率、血压、呼吸频率差异无统计学意义，无循环、呼吸抑制情况。术后6、12、24、48 h休息和活动时VAS评分，Ⅰ组与Ⅱ组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。术后第1天和第2天吗啡消耗量，Ⅰ组为(8.28±2.75)mg、(7.74±1.85)mg，Ⅱ组为(6.71±1.35)mg、(6.15±1.22)mg，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅰ组16例(32%)患者使用氟比洛芬酯，Ⅱ组5例(10%)患者使用氟比洛芬酯。Ⅰ组20例(40%)发生恶心、呕吐，15例(30%)发生瘙痒;Ⅱ组23例(46%)发生恶心、呕吐，12例(24%)发生瘙痒，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均未出现镇静、幻觉及认知功能障碍，无运动阻滞、硬膜外血肿及尿潴留。

表1VAS评分(±s)

表1VAS评分(±s)

时间 休息时VAS 评分 活动时VAS评分Ⅰ组 Ⅱ组 P值 Ⅰ组 Ⅱ组 P值0 h 4.21±0.75 4.23±0.48 0.810 5.98±1.02 5.61±0.81 0.120 6 h 4.59±0.49 3.89±0.35 0.001 5.80±1.01 5.12±0.31 0.001 12 h 5.06±0.78 4.01±0.47 0.001 5.71±0.85 4.62±0.91 0.001 24 h 4.53±0.47 3.25±0.38 0.001 5.04±0.33 3.91±1.15 0.001 48 h 3.72±0.51 2.45±0.47 0.001 3.95±0.86 2.85±1.02 0.001

3 讨论

传统观点认为，氯胺酮是手术过程中使用的麻醉剂，然而目前国内外对小剂量氯胺酮用于术后镇痛越来越感兴趣。硬膜外麻醉和镇痛是多模式围术期镇痛的主要方式，与全身给予阿片类药物相比，术后硬膜外镇痛效果更佳，更有利于机体生理反应［4］，一种局麻药与一种阿片类药物复合液硬膜外输注镇痛效果优于单独使用的效果［5］，但是也会发生许多与局麻药和阿片类药物相关的副作用。本实验在硬膜外镇痛中加入氯胺酮作为辅助药物，以期在提高镇痛效果的同时减少副作用。

吗啡属于亲水性阿片类药物，常用于术后硬膜外镇痛，其作用部位主要是脊髓。使用阿片类药物，尤其是长时间大剂量使用，可增加突触前膜谷氨酸盐的释放，激活NMDA受体，从而提高脊髓背角神经元及中枢神经系统其他部位对传入信号的反应，并且降低神经元对阿片受体激动剂的敏感性［6］，临床表现为痛觉过敏和药物耐受，其结果均会使治疗药物的剂量增加。氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂用于治疗疼痛正日益受到大家的关注。但静脉注射大剂量氯胺酮会引起幻觉和认知功能障碍。本研究将小剂量氯胺酮与左布比卡因、吗啡混合液用于患者自控硬膜外镇痛，与传统的一种局麻药和一种阿片类药物混合使用进行了对比。

Ⅰ组术后第1天和第2天吗啡消耗量均高于Ⅱ组，Ⅰ组要求额外镇痛药物的患者(32%)高于Ⅱ组(10%)，术后6、12、24、48 h，Ⅰ组休息和活动时VAS评分均高于Ⅱ组。说明小剂量氯胺酮用于硬膜外镇痛能降低吗啡的消耗量，且能获得更好的镇痛效果。但恶心、呕吐、瘙痒的发生率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均未出现呼吸、循环抑制，无镇静、幻觉及认知功能障碍等副作用。

氯胺酮用于上腹部手术后患者自控硬膜外镇痛，可以更好地提高镇痛效果，同时减少吗啡的用量，但瘙痒、恶心、呕吐等副作用的发生率无改善。

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