静脉注射丙种球蛋白在早产极低体重儿治疗中的作用探讨

赵勇 王淮燕 张琳 杨利民

近二十年来，国内外应用丙种球蛋白(IVIG)提高早产儿被动免疫力，以降低其感染率及住院时间。但近年Ohlsson等［1］的研究结果对预防性用药提出质疑。现有的研究结果也很难说明IVIG对早产儿有预防感染的作用，该研究的目的是通过对照设计，探讨IVIG预防用药后对早产极低体重儿住院过程中的抗生素使用、院内感染发生率、住院时间等的影响，为临床用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择常州市妇幼保健院新生儿科2009年8月～2010年12月住院的极低出生体重儿且好转治愈出院者作为研究对象，排除中途自动出院、放弃治疗及合并重要脏器畸形者，如先心、消化道畸形者。共43例，平均胎龄(30.027±1.189)周，平均出生体重(1333.297±153.124)g。随机分对照组(22例)、IVIG组(21例)，两组孕周、体重等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均常规保暖、输液、喂养治疗。IVIG组在此基础上于生后7 d内使用2次静脉注射丙种球蛋白［400～600 mg/(kg·次)］。观察两组患儿住院期间抗生素使用时间、院内感染情况、住院时间。

1.3 抗生素使用和停用指征:所有早产儿如有胎膜早破、感染高危因素(如产妇产前、产时感染等)，入院后即用抗生素，住院过程中有感染症状时根据药敏试验结果选择抗生素，或根据临床经验，轻度感染用第一代、第二代头孢，严重感染用第三代头孢、碳青霉稀类抗生素，极少数为联合用药。抗生素停用指征为:体温稳定，无少哭、少食症状，一般情况稳定，血CRP正常，血白细胞总数正常，败血症患儿2次血培养阴性，相应临床症状消失。

1.4 院内感染评定标准 体温升高或降低，少哭、少食、少动，反应差，住院48 h后出现相应的临床表现，如呼吸道感染症状、消化道症状、皮肤感染灶等，实验室检查白细胞总数＞20×109/L或＜5×109/L，C反应蛋白升高，分泌物、血培养阳性等。

1.5 出院标准 呼吸、心率、体温等生命体征平稳，有感染者感染控制，吸吮力好，奶量可达到婴儿生长发育需要，不需输液营养支持，体重达2000 g以上。

1.6 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在感染发生率、抗生素使用时间、住院天数方面，对照组与IVIG组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床资料及疗效比较

3 讨论

新生儿出生时免疫系统并未发育成熟，与成人和儿童有较大差别，早产儿作为新生儿的特殊群体，与足月儿比较，免疫系统的发育尤不成熟，细胞免疫反应低下。早产儿由于提早娩出，从母体内获得的IgG明显少于足月儿，且其主动合成免疫球蛋白的能力低下，故出生后极易出现低IgG血症。反复感染是导致早产儿特别是VLBW住院时间延长及死亡的主要原因。早产儿预防性应用IVIG后，可以提高其血清IgG水平。近二十年来，国内外多应用IVIG来提高早产儿被动免疫力，以降低其感染率、死亡率。

但近年来，众多的研究表明，预防性使用IVIG并不能降低VLBW早期或晚期感染发生率。高武红等［2］观察到，VLBW出生早期预防性应用IVIG后发生各种感染的几率与未用IVIG者相似，各种疾病发生率、病死率及住院时间比较差异均无统计学意义，无论是大剂量或小剂量都无保护作用，这与其他学者观察到的一致［3］。IVIG虽能增加血清IgG水平，但却不能减少早产儿感染率及住院时间。究其原因，可能与IVIG对早产儿的免疫抑制有关。体外实验证实，大剂量IVIG抑制T、B淋巴细胞的调节和炎症反应，降低NK细胞活性［4］。从细胞表型的角度也可证实IVIG可抑制T淋巴细胞的活化［5］。IVIG还抑制单核巨噬细胞等吞噬细胞表面Fc受体的表达，进而抑制受体介导的吞噬及杀伤功能［6］。而且IVIG对机体免疫系统的作用相当复杂，体内参与免疫反应的细胞不同或处于不同的状态，都可能产生不同的免疫抑制结果。IVIG可以抑制新生儿单个核细胞(CBMC)多种细胞因子的合成和分泌。但IVIG对已活化的CBMC并不能起到抑制作用，因此当用IVIG治疗新生儿感染性疾病时，此时体内CBMC已被病原体刺激而活化，所以主要表现IVIG的免疫保护作用，但当IVIG用于治疗新生儿非感染性疾病或预防性应用时，其免疫抑制功能可能引起新生儿易感性增加［5］。

根据该研究结果，VLBW生后早期预防性应用IVIG，发生各种继发感染的几率与未用IVIG者相似，提示在VLBW中，预防性使用IVIG并不能减少继发感染的几率。两组抗生素使用时间及住院时间比较差异也无统计学意义。而且预防性应用IVIG可能影响其细胞免疫的自然发育过程，使免疫功能更为低下，甚至可能引起新生儿易感性增加，应引起临床医师的注意。新生儿免疫功能发育尚未成熟，对各种刺激的反应也可能与成人不同，临床上给予早产儿IVIG时，一方面应考虑到其对早产儿疾病的预防和治疗作用，另一方面也应考虑到其可能对患儿本身免疫功能的抑制作用，在充分了解新生儿免疫状态的基础上，合理使用IVIG。加之IVIG费用昂贵，存在血源传播疾病的可能，常规预防使用并不可取，建议在VLBW使用中，严格掌握IVIG应用指征，以促进VLBW免疫功能的良性发育。

［1］Ohlsson A，lacy JB．Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm and/or low birth weight infants［J］．Cochrane Database Syst Rev，2001(1):22．

［2］高武红，李成荣，田鸾英，等．静注丙种球蛋白对极低出生体重儿免疫功能的影响［J］．中国妇幼保健，2006，21(12):1684 －1686．

［3］Chou YH，Yau KI．The use of prophylactic intravenous immunoglobulin therapy in very low birthweight infants［J］．Changgeng Yi Xue Za Zhi，1998，21(4):37l．

［4］周正任．大剂量免疫球蛋白疗法［J］．日本医学介绍，2000，2l(3):143．

［5］郝轶群，陈同辛，朱亚忠，等．静脉免疫球蛋白对新生儿脐带血淋巴细胞免疫抑制机制的研究［J］．中华儿科杂志，2005，43(6):438－443．

［6］王美红，陈同辛．静脉内免疫球蛋白对单核巨噬细胞免疫调节机制的研究［J］．国际儿科学杂志，2006，33(1):33 －35．