亚低温在重型颅脑损伤患者中的应用及护理

彭燕妮

随着国民经济、交通和建筑业的发展，颅脑损伤的发病率逐年升高。重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%～21%，其病死率却高达36.8% ～64.3%，历来救治十分困难。20世纪90年代以来，国内有学者开始探索亚低温对缺血性和外伤性脑损伤后的脑保护作用，研究发现30℃ ～33℃ 亚低温疗法能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善患者神经功能及预后，且不产生任何严重的并发症［1］。2008年7月～2011年6月，本科采用亚低温治疗重型颅脑损伤患者36例，同时加强护理干预，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组73例为本院神经外科收治的重型颅脑损伤患者，均为伤后24 h以内，入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为3～8分，经头颅CT检查证实有脑挫裂伤、颅内血肿或弥漫性损害，无其他脏器的合并症或功能衰竭。其中，男49例，女24例，年龄15～63岁，平均(38.5±6.9)岁。致伤原因:车祸伤41例，坠落伤25例，打击伤7例。将73例患者随机分为亚低温组36例和对照组37例。两组在性别、年龄、损伤类型及入院时GCS评分等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后或手术后入住ICU病房，均按常规给予综合治疗，包括气管切开机械通气治疗，吸氧，给予脱水剂、抗生素、奥美拉唑及神经营养药物，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，及防治并发症等。在恢复期给予理疗、高压氧、针灸等治疗。亚低温组在以上治疗基础上，加用亚低温治疗:采用冰毯机进行全身物理降温，同时采用冬眠合剂(生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg)+卡肌宁400 mg以输液泵静脉泵入。降温开始时间在发病后24 h之内，维持5～7 d，控制肛温33℃ ～35℃。待患者颅内压降低到正常值后24 h，开始复温，约每4小时复温1℃，至36.5℃ ～37℃后维持。对照组体温＞38℃者给予常规降温处理。

1.3 疗效评定 所有患者在治疗6个月后，采用Glasgow预后分级评分(GOS)来判定疗效:(1)恢复良好:神志清晰，言语及肢体功能恢复正常;(2)中残:神志清，生活能够自理;(3)重残:神志清，但需他人照顾;(4)植物生存:患者长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;(5)死亡［2］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体温变化比较 在治疗期间，两组体温＜38.5℃和＞38.5℃的比率比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，亚低温组优于对照组，见表1。

表1 两组治疗期间的体温比较［n(%)］

2.2 两组预后比较 在治疗6个月后，亚低温组恢复良好的比率明显高于对照组(P＜0.05)，而重残以上的比率则明显低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组6个月后的预后比较［n(%)］

3 护理

3.1 营造舒适的环境 病房应安静，空气新鲜，室温控制在18℃ ～22℃，湿度50% ～60%，避免因室温过高而影响患者体温下降的效果。同时应进行空气消毒，净化室内空气，防止感染及交叉感染。

3.2 密切监测体温 体温的监测在亚低温治疗过程中至关重要，治疗期间应保持体温的恒定，严禁体温忽高忽低。一般情况下，肛温应保持在33℃ ～35℃。体温高于35℃，则治疗效果差，体温低于32℃，则易出现并发症。治疗过程中，应根据患者情况及时调整冬眠合剂泵入的速度和剂量，注意控制室温;需鼻饲时，饮食温度以30℃ ～32℃为宜。治疗结束时采用自然复温，撤去冰帽、冰毯，让体温自然恢复，平均每4小时复温1℃，整个复温过程持续12 h以上。

3.3 保持呼吸道通畅 严密观察患者呼吸的频率和节律，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。加强对气管切开的护理，做好气道的湿化和雾化，定时给予生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素+地塞米松雾化吸入。翻身拍背吸痰每2小时一次，必要时随时吸痰。

3.4 加强基础护理 患者受亚低温治疗方法的约束及病情的限制，需连续卧床休息，易出现各种并发症。因此，必须做好患者皮肤、口腔、呼吸道及泌尿道的护理。保持床铺平整，使用气垫床，每2～4小时翻身一次，保持皮肤清洁、干燥、无损伤，防止压疮的发生。注意保持口腔清洁、湿润、无异味。早期留置胃管，观察胃液的颜色、性质，尽早给予肠内营养。加强营养补充，增强患者机体免疫力。

3.5 注意并发症的观察及处理 除注意观察患者体温、呼吸、血压、心率和血氧饱和度外，应密切观察患者意识、瞳孔和颅内压等变化。当患者由嗜睡转为昏迷，或四肢原来能屈动，现在四肢伸直或无反应时，表示病情加重;如一侧瞳孔进行性散大，而另一侧瞳孔缩小，表示有脑疝形成，应立即通知医生处理。亚低温治疗重型颅脑损伤过程中常出现多尿、电解质紊乱、心律失常、胰腺炎、肾功能衰竭、肺栓塞等并发症［3］，均应密切注意观察并及时处理，防止意外情况发生。

4 讨论

重型颅脑损伤后，脑组织深部结构被破坏，脑内压升高，在出血的核心区脑组织发生不可逆性损伤，而其周边受压的脑组织呈低灌注状态，特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干，可引起高热、呼吸和循环功能障碍［4］。另外，颅脑损伤后脑血管痉挛可引起相应血管供应区脑组织发生缺血、缺氧，加重脑水肿，最终导致病情恶化甚至死亡。

大量的实验及临床研究证明，亚低温具有明显的脑保护作用，可有效改善患者预后。其作用机制尚未完全阐明，目前认为主要有以下几个方面:(1)抑制代谢率，降低脑损伤后脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒;(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压;(3)抑制自由基清除剂的消耗和脂质过氧化反应，减轻自由基对脑组织的损伤;(4)抑制内源性脑损伤因子对脑组织的损害作用;(5)减少Ca2+内流，阻断Ca2+对神经元的急性作用;(6)影响早期基因表达;(7)减少细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞恢复;(8)抑制细胞凋亡;(9)抑制一氧化氮合酶的活性，减少一氧化氮的合成。(10)降低脑脊液中β淀粉样蛋白水平，等等［5～8］。本研究结果也显示，亚低温组体温多控制在38.5℃以下，6个月后的恢复良好率明显高于对照组，而重残率则明显低于对照组。表明亚低温对重型颅脑损伤有明显的脑保护作用，能有效改善患者预后。

亚低温治疗期间应密切监测生命体征、颅内压、血电解质及尿量等，加强基础护理，保持呼吸道通畅，防止冻伤和褥疮发生。严密监测和精心护理是保证亚低温成功实施的关键。亚低温治疗简便易行，安全有效，无严重并发症，值得在临床普及应用。

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