填补“技术空白”，迈出寰枢椎外科“微创步伐”——访第三军医大学新桥医院骨科副主任王建教授

文图/《中国医药导报》记者 凌 寒

2012年11月15日， 由中华医学会、中华医学会骨科学分会（COA）主办的中华医学会第十四届骨科学术会议暨第七届COA国际学术大会在北京国家会议中心举行。有近70个国家和地区的一万余名代表参加了这次学术盛会。据记者了解，本届大会的主题为“同一个骨科，同一个使命”。与会专家、学者和全球各地代表一致表示，大会将致力于联合全世界骨科精英的力量，开创世界骨科发展的新天地。

另据记者了解，11月17日下午，在本届盛会开设的 “脊柱骨折与颈椎病的微创外科治疗”分论坛上，来自第三军医大学新桥医院骨科的王建教授，做了近两个小时的专场学术报告。王建教授报告的主题为 《寰枢椎损伤微创外科新技术》。记者在现场了解到，听取报告的与会专家们纷纷表示，王建教授这场报告中述及的、由王建教授领衔开创的新技术——“寰椎骨折的微创修复技术”，叩开了世界骨科的一个“学术难区”，填补了国内国际脊椎外科学术界在该领域的技术空白。这标志着我国脊椎外科在“寰枢椎损伤外科”领域，迈出了“微创修复手术”的新步伐。

会议间隙，本刊记者就此领域所涉及的诸多问题，独家专访了王建教授。

脊柱外科之微创，理念的“新”和效果的“实”

采访一开始，王建教授首先向记者简要介绍了微创技术应用于脊柱外科的发展历史和现状。他说：“综合各方面的资料来看，微创脊柱外科手术最早开始于上世纪70年代初。它是在显微外科和经皮介入外科技术的基础上逐步发展而来的。大家都知道，脊柱由于其特殊的解剖结构，一旦受到损伤，相对于其他骨科领域的治疗而言，其手术不仅风险高，而且操作难度大；由于脊柱外科手术往往时间较长，需要透视引导，这就导致施术医生要承受更多X光照射，损害自身健康。”

“种种复杂的、实际存在的客观情况，不可避免地阻碍了微创脊柱外科技术的发展。”王建教授继续介绍说，“但是，随着现代微创外科技术的不断进步与发展，再加上诸多有志探索微创脊柱外科的同仁们的不懈努力，近10年来，微创脊柱外科手术也发生了革命性的改变，从而极大地促进了现代脊柱外科事业的发展。”

王建教授进一步介绍说：“微创脊柱外科的重大技术进步具体体现在：一是随着内镜技术的发展，组织牵开器及一些特殊手术器械的出现，外科医生可以通过一个小切口来完成以往的手术操作。二是由于微创脊柱外科技术飞速进步并应用于大量的临床治疗中，培养和造就了越来越多的微创外科技术人才，确保更多患者能够获得安全有效的微创治疗；更好的光学和成像仪器、通道、器械系统及新的生物材料的临床应用，使大部分传统的开放性手术得以以微创侵袭的方式进行。同时，由于脊柱微创手术对软组织的牵拉和剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间，与传统的开放性手术相比，无疑有着诸多的优势，也是脊柱外科手术发展的大方向。与开放手术相同，微创手术的目的同样是对神经结构进行充分减压，稳定脊柱运动节段，以及脊柱畸形的矫正等等。比如，目前临床上开展的较为成熟的‘后外侧椎间孔镜椎间盘切除术’、‘后侧经椎板间隙入路内窥镜椎间盘摘除术’、‘腔镜辅助下的微创脊柱外科手术’、‘微创脊柱经皮内固定技术’以及‘髓核成形术和椎体成形术’等等，这些技术的发展是和很多医务工作者热爱这个专业分不开的。我想从这些事实说明，脊柱外科的微创技术，已经在日益受到大家的追捧，并显现出它的临床价值和学术意义了。”

随后，王建教授又用十分感性的话语，概括了他对于微创技术应用于脊柱外科的认识。他坦陈：“现在学界对脊柱外科的理论研究和临床应用，应该讲首先是医治‘创伤’，第二是医治‘退变’，第三是矫正‘畸形’，第四是医治‘肿瘤’——大致可以分为这几个方面吧。那么结合到微创来讲，应该说在治疗‘退变’方面，是更具有优势的。这方面有一个很大的因素是，现在人口日趋老龄化，中国的老年人越来越多。老年人不仅脊柱蜕变发病率很高，而且因为他们的疾病特点，生理方面的制约，就需要医务人员以更小的创伤、更有效的治疗办法为他们解除痛苦，医治疾病。在达到预期的治疗效果的同时，微创，可以减少患者可能受到的并发症的伤害、以及传统手术方式的伤害等等。而所谓微创，就是如何减少手术相关的损伤及并发症，这是关于‘微创’的定义，也是它的临床价值和社会意义的高度体现。但是，微创并不意味着一定要很‘高精尖’、一定是要很‘高科技’，它还有个适应证问题。因为任何外科手术，都必然会涉及到手术的创伤，涉及到对人体正常组织的外来干预；也就是说，外科的治疗方式，它既是治疗、也会对患者机体带来一定的伤害。而如果采取微创技术的话，就能够有效地减少这种创伤，优化手术效果，提高手术疗效。所以，我对于微创手术适用于脊柱外科有两点感悟：它既是理念上的一个‘新’，同时也是效果上的一个‘实’！”

人体构成之寰椎，部位的“难”和手术的“险”

由于在此次学术大会上王建教授带来了他的最新研究成就——《寰枢椎损伤微创外科新技术》，因此，谈完脊柱外科领域的微创技术发展现状之后，我们的话题便围绕着他的学术报告内容展开了。

据王建教授介绍，所谓“寰枢椎”，即“寰椎”和“枢椎”的并称。 “寰椎”，即指人及其他高等脊椎动物的第一颈椎。寰椎成环形，没有椎体、棘突和上关节突，而由前弓、后弓和两个侧块构成；侧块位于两弓的侧方，左右各一。而“枢椎”，即是指人及其他高等脊椎动物的第二颈椎。枢椎的特点是椎体有一个向上的齿突。齿突在发生上原是寰椎椎体的一部分，以后脱离寰椎而同枢椎椎体融合而成。齿突与寰椎前弓后面形成关节。椎体上方在齿突两侧各有一向上关节面与寰椎连接。棘突宽大且分叉，横突较小且朝下。第二颈神经从关节突后方通过。

王健教授进一步介绍说：“从解剖学上讲，寰椎和枢椎定义为‘上颈椎’。颈椎的解剖学功能特点以及损伤的病理特点，有它特有的表现，所以从学科划分上来讲，它是独立出来的，叫‘上颈椎’。在人体结构上，寰枢椎和其下的颈椎相比较，差异颇大。它维持着颅颈区重要的运动功能，同时又很好地保护了延髓与脊髓交界结构，所以它是一个十分特殊的部位。在骨科医生来看，在所有的脊柱问题中，‘上颈椎’部位的病变、损伤的治疗，是一个很大的难点；在外科手术上，是一个大家比较禁忌的治疗区域。其原因，就是因为寰枢椎的结构太复杂，由此而成为一个‘学术难区’和外科手术的 ‘高风险区’。很多医生对此望而却步，尤其是很多基层医院的同行，他们一般更不会涉及到‘上颈椎’手术……”

王建教授接着说：“尽管寰枢椎由于部位的特殊性，成为了外科的‘学术难区’和手术的‘高风险区’，但它作为人体的一部分，仍不可避免地会因各种原因受到伤害，导致各种损伤，这也就不可避免地需要到医院治疗了。”

在长期的临床工作中，王建教授经常接触到的寰枢椎部位的损伤有：寰椎骨折、齿状突骨折、寰枢椎不稳、枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）等等。作为一名有着高度责任心和学术探索精神的医生，王建教授面对这个 “学术难区”和外科手术“高风险区”，开始了锲而不舍的临床研究和学术探讨……

寰椎枢椎之微创，临床的“惑”和学术的“获”

采访前记者了解到，王建教授在脊柱创伤、退行性疾病及脊柱矫形方面有着丰富的临床诊断治疗经验。他的科研方向为脊柱退行性疾病的相关基础研究；尤其是在微创颈椎和腰椎技术方面，更是居于国内领先水平。近年来，他致力于包括脊柱退变性疾病、创伤、肿瘤和畸形的诊断治疗，尤其是微创技术在脊柱外科的应用和研究。

在这样的学科研究背景下，王建教授回忆道：“首先感谢池永龙教授在上颈椎微创技术方面作出的开拓性贡献，启发和引导了我的学习进步。对于寰枢椎损伤微创外科新技术的探讨，我们科室是从2003年开始关注这一课题的。到了2005年，我们已经积累了一些初步的临床研究数据，于是，便开始系统地开展上颈椎损伤的微创治疗研究。寰枢椎损伤发病率相对还是比较低的，因此，这也迟滞了我们临床研究的进度，但经过这些年的积累，我们还是取得了一些成绩。”

接着，王建教授简要介绍了其在“寰枢椎损伤微创外科新技术”领域已经取得的一些成就。

“首先是寰椎骨折方面。寰椎骨折是一种少见的脊柱损伤,其发生率占颅颈椎损伤的25%，占颈椎损伤的3%至13%，占脊柱损伤的1%至3%。其治疗选择依据骨折为单发或合并损伤，横韧带完整性及上颈椎稳定性。”王建教授进一步介绍说，根据Landelis及 Van Peteghem的分类法，寰椎骨折可以分为以下3 大类：Ⅰ型，任何累及前弓或后弓的骨折,骨折线不经过寰椎的侧块；Ⅱ型，包括前弓及后弓的骨折，骨折可同时累及寰椎的侧块，典型的Jefferson骨折即属于此类型；Ⅲ型，主要涉及侧块的骨折，多数累及一侧前弓或后弓。

在针对“寰椎骨折”的微创治疗方面，王建教授目前独创的新技术之一，是“显微内镜下植骨修复术”和“显微内镜下钢板固定术”。此两项新技术的优势在于：寰椎骨折前弓分离经颅骨牵引不能复位，分离大于5mm者，需要植骨促进骨折愈合，恢复寰椎结构完整和力学稳定。在显微内镜下植骨修复安全有效，并具有显著的微创技术优点；此外，微型钢板复位固定可能是目前更好的治疗选择。

其次，是王建教授对于枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）的探索和创新。对此，王建教授坦陈，尽管Hangman骨折治疗目前还存在争议，一些学者认为不稳定Hangman骨折需要开放性手术，C2 椎弓根螺钉直接固定被证实安全有效，可保留C2、C3的运动功能。但王建教授仍尝试用微创的方式，探索出了第二项新技术——“Hangman骨折经皮椎弓螺钉固定术”。经过临床实践，王建教授得出结论：经皮枢椎椎弓根螺钉固定可以获得部分Hangman骨折的直接固定，保留上颈椎运动，而且还显著减少了患者的软组织损伤。

王建教授在这次学术大会上报告的第三项寰枢椎微创新技术，是他探索出的“寰枢椎不稳微创治疗方法”，即“经皮前路关节突螺钉固定内镜下植骨术”。传统的经寰枢椎关节突螺钉（TAS）普遍用于寰枢椎不稳后路固定治疗，与其比较，前路经关节突螺钉（ATAS）固定减少软组织剥离损伤；而王建教授探索出来的 “经皮前路螺钉固定和内镜下植骨”相结合，则更加微创。经几年来的临床观察，经皮前路关节突螺钉固定及内镜下植骨术，是一种安全有效的微创技术，与后路开放手术相比较，具有组织损伤轻、出血少等优点，可用于上颈椎不稳的治疗，尤其适合于解剖异常、不能行后路TAS固定的患者。目前，这种新的治疗方式已经取得了比较理想的临床治疗效果。

王建教授探索出来的第四项新技术是“经皮前路螺钉固定术”。对此，王建教授介绍说，成人齿状突骨折发生率为颈椎骨折的9%至15%，Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折是不稳定骨折。自1982年国外学者Bohler报道了前路螺钉固定以来，该技术已经被广泛应用，但这项技术却不具备微创性。王建教授研究出来的“经皮前路中空螺钉固定术”，经过大量病例的临床观察，安全有效，是治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折的微创技术。与Bohler报道的开放手术相比较，这种方法显著减少了患者的组织损伤并缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦。

以上针对寰枢椎损伤的四项微创新技术，介绍起来，也许是十分简单的一两个小时，但在临床和学术方面的探索之路上，有谁知道王建教授承受着多大的风险，需要多大的勇气呢？

之所以这样说，缘于在采访中王建教授所说的这样一段话：“寰枢椎部位，由于它的位置十分独特——上面紧挨人的生命中枢——延髓，也叫延脑，属于人脑的最下面的脑组织；下面，又与脊髓相连，脊髓是人体的中枢神经，其两旁发出成对的神经，分布到人的四肢、体壁和内脏。所以，我们可以想象一下，在寰枢椎部位开展手术，一旦出现问题的话，就是致命的，即使是微创手术，也存在着极高的风险。因为就寰枢椎手术本身来说，原来的、传统的开放性手术方式，它是显露的，医生操作起来，很容易达到你要进行手术的部位。在这种情况下，我们去追求微创手术，其潜在风险也就更大。这也是许多存在‘为微创而微创’思维误区的同行们，在临床上最感迷惑的问题。而我们则在学习和总结国外先进技术的基础上，不仅去学，还要创新。我们就是秉持一种‘创新思维’，去攻克一个个寰枢椎微创技术方面的难题的……”

检索国内外的相关报道之后，王建教授发现，他所独创的“寰椎骨折的微创修复技术”等寰枢椎损伤和创伤方面的临床研究成就，不但国内没有先例，在国外也未见报道；也就是说，他攻克了脊柱外科方面的一个“学术难区”，走进了国内国际该领域的一个“学术空白地带”。

为军为民之新桥，历史的“久”和学科的“优”

采访到最后，王建教授满脸自豪地谈起了他所供职的新桥医院：“坐落在十分有名的歌乐山脚下的‘新桥医院’，实际上是 ‘第三军医大学第二附属医院’对地方上的称谓。我们医院始建于1944年，前身陆续为国民党军政部陆军医院、国民党军队重庆总医院、国民党联合勤务总司令部重庆第八总医院、国民党国防部陆海空军第四总医院，中国人民解放军西南军区总医院、中国人民解放军西南军区甲级陆军医院、中国人民解放军西南军区第十六陆军医院、中国人民解放军第七军医大学第二附属医院，1975年更名为中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，现在已经建成为一所学科齐全、技术力量雄厚、设备先进，集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为一家军队医院，我们既‘为军’，更‘为民’，在完成部队卫勤任务的同时，更重要的是为人民群众的生命健康提供优质的医疗服务……”

而据记者了解，由王建教授所在的“新桥医院”骨科，不仅是全军腰椎退变性疾病微创治疗中心，还是国家级重点学科，同时还是博士、硕士学位授权点学科和博士后流动站站点学科，系中华脊柱教育中心西部微创脊柱培训基地、中国科学院机器人国家重点实验室临床研究基地、全国首批骨科内镜诊疗技术培训基地、中国康复医学会微创脊柱外科培训基地、中华医学会微创脊柱外科培训基地、美国枢法模微创脊柱外科培训基地、德国Joimax微创脊柱内镜国际培训基地和美国Smithnephew关节镜技术培训基地。

对此，王建教授进一步介绍说：“我们新桥医院骨科，目前拥有床位270张，年门急诊量6.7 万余人次 ，年手术量超过5000 台次，其中微创手术1600余台，累积完成9000余例。科室现有教授5 名、副教授5 名、博士生导师3 名、硕士生导师5 名，已经培养了博士60余名、硕士80余名。我们科室以脊柱及关节疾病的基础研究及临床诊疗为主要特色，以微创脊柱外科技术为重点研究方向；微创脊柱外科技术居国际先进、国内领先水平，至今已经先后获得50余项国家、军队、省部级课题。”

谈及该科的学科特色，王建教授说：“我们骨科共分四个病区，其中的‘骨一病区’，即‘全军腰椎退变性疾病微创治疗中心’，主要侧重于腰椎退变性疾病微创外科治疗。‘骨二病区’，也叫‘骨创伤部’。主要侧重于脊柱脊髓损伤的微创外科治疗，包括胸腰椎骨折的微创外科治疗及上颈椎损伤的微创外科治疗等；此外还包括严重四肢和骨盆骨折的外科治疗。‘骨三病区’即‘脊柱部’，主要侧重于颈椎病的微创外科治疗与非融合治疗技术，包括前路MED下颈椎间盘切除、植骨融合内固定术及颈椎病等离子消融术、经皮内镜颈椎间盘摘除等微创外科治疗，以及人工颈椎间盘置换等。‘骨四病区’，也叫‘骨关节部’，主要侧重于复杂髋部畸形功能重建外科治疗技术，包括复杂先天性髋臼发育不良和股骨畸形的全髋关节置换技术和大龄先髋脱位的多入路三相髋臼截骨术等，以及人工关节置换治疗复杂大龄先天性髋关节脱位、人工髋关节表面置换术、高屈度膝关节表面置换术、关节镜辅助下关节骨折的微创手术等等……”

简要介绍完该科室的学科建设情况，王建教授强调说：“我们这四个病区开展的各种治疗技术，均是国内开展时间最早、例数最多、疗效最好的项目和单位之一。”

采访临结束时，记者对王建教授说，有这样一个卓越的学科团队和优良的发展平台作支撑，他在脊柱外科领域所能够取得的各种卓越成就，记者也就丝毫不感到奇怪了。