维持性血液透析患者透析前后血电解质变化对心率变异性的影响

陈晓婕 覃晓波 张 琴 李瑾瑜 吴 洁

1.广西壮族自治区人民医院心电诊断科，广西南宁 530021；2.广西壮族自治区人民医院肾内科，广西南宁 530021

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是各种病因造成的慢性肾功能衰竭尿毒症期患者最普遍的长期替代疗法。国内外多项研究表明[1-3]，MHD患者存在自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）功能紊乱，而心率变异性（heart rate variability，HRV）是近年来公认的定量检测自主神经功能的无创性心电学客观指标[4]，血液透析（hemodialysis，HD）过程是否对HRV产生影响存在争议[5-6]，尤其HD前后血电解质的变化对HRV是否产生影响，国内未见报道。本文旨在观察MHD患者HD前后血电解质变化对HRV是否产生影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究组选取2009年8月～2010年8月在我院血液透析中心进行MHD治疗的患者40例，所有患者符合：①《肾脏病学》第3版慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准；②肾小球滤过率（GFR）＜15mL/（min·1.73 m2）；③血液透析＞3 个月，病情较稳定的长期MHD患者。排除情况：①糖尿病肾病；②恶性肿瘤；③急性疾病状态；④严重肝脏疾病；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥精神疾病；⑦心房颤动或扑动、高度传导阻滞、安装心脏起搏器；⑧服用β受体阻滞剂、ACEI类、阿托品等药品者。其中男 22例，女 18例；年龄 28～70 岁，平均（52.1±11.2）岁；透析4～38个月，平均（23.0±10.7）个月。患者原发病为慢性肾小球肾炎28例，高血压肾病5例，缺血性肾病2例，其他5例。正常对照组：选取2009年8月～2010年8月在我院体检中心体检，排除肾脏疾病、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等疾病，经临床体检及实验室检查为健康人群者，共40例，其中男22例，女18例；年龄 22～73 岁，平均（52.4±13.16）岁。 研究组与对照组患者年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究内容及方法

1.2.1 血液透析 采用德国4008B费森尤斯血液透析机，F6 型透析器，膜面积 1.1～1.4 m2，血流量 200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液为标准碳酸氢盐溶液：Na+135～145mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.5～1.75mmol/L，Mg2+0.5～0.75mmol/L，碳酸氢盐30～38 mmol/L，透析液温度37℃。每周透析3次，每次 4～4.5h，超滤量 0～4.5kg，平均（2.4±1.5）kg。

1.2.2 血液观察指标分别于血液透析前、后测定血清钾（K+）、钠（Na+）、氯（Cl-）、钙（Ca2+）、碳酸氢根（HCO3-）浓度。

1.2.3 HRV时域指标测定 研究组与对照组均安装美国世纪3000 动态心电图仪，采用2.0版本心率变异分析软件进行24 h HRV分析。研究对象在检查前24 h及检查期间避免服用烟、酒、茶及β受体阻滞剂等影响心率的食物和药物。HRV时域指标包括：24 h平均正常R-R间期标准差[SDNN，单位：ms，正常值 （141±39）ms]；24 h每5min正常 R-R间期的标准差的平均数[SDANN，单位：ms，正常值（127±35）ms]；正常相邻R-R间期差值的均方的平方根 [rMSSD，单位：ms，正常值（27±12）ms]，相邻 R-R 间期≥50 ms的心搏数占总心搏数的百分比（PNN50，单位：%）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，采用Pearson相关分析法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组24 h HRV时域指标比较

研究组各项指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（均 P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组24 h HRV时域指标比较（±s）

表1 研究组与对照组24 h HRV时域指标比较（±s）

组别例数 SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）PNN50（%）研究组对照组t值P值40 40 85.7±36.1 140.5±45.7 4.362＜0.0568.2±27.6 125.8±39.52.382＜0.0530.8±25.6 45.4±30.1 2.075＜0.055.9±4.511.5±9.52.534＜0.05

2.2 研究组血液透析前后血生化指标对比

HD后血K+明显下降，血Ca2+、HCO3-明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），HD前后血Na+和Cl-差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表2。

表2 研究组HD前后血电解质比较（±s，mmol/L，n=40）

表2 研究组HD前后血电解质比较（±s，mmol/L，n=40）

时间 K+ Na+ Cl Ca2+ HCO3-透析前透析后t值P值4.4±0.7 3.6±0.52.113＜0.05136.2±6.7 137.1±6.8 0.862＞0.05101.1±6.0 101.3±5.7 0.201＞0.052.0±0.3 2.4±0.3 1.996＜0.0521.1±1.7 26.9±1.52.144＜0.05

2.3 研究组HD前后血电解质差值与HRV指标差值相关分析

各项生化指标与HRV各项指标间无显著相关性 （P＞0.05）。 见表3。

3 讨论

HRV是通过测量正常心搏间期变化的大小及快慢，反映窦房结自律性受自主神经系统调节的作用，是心血管自主神经活性及其平衡的无创性客观指标[7-8]。HRV时域指标SDNN与HRV的总体变化水平相关，包括心率变异中各种频率成分，主要反映交感与迷走神经的总张力，当SDNN下降说明交感神经活动增加，SDNN升高说明迷走神经活动增加；SDANN与HRV的缓慢变化成分及频谱的超低频相关，主要反映交感神经张力水平；RMSSD、PNN50 与HRV快速变化成分及频谱的高频相关，主要反映迷走神经张力水平。

表3 研究组HD前后血生化指标差值与HRV指标差值相关性（n=40）

MHD患者多存在心脏自主神经功能损害，本研究发现MHD患者各项时域指标均明显低于正常对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），与国内外研究结果相一致[5，9]，说明 MHD 患者存在自主神经功能紊乱，以迷走神经张力下降，交感神经张力相对增高为表现。其原因与MHD患者长期受各种毒素作用、代谢紊乱、营养素和体液因子缺乏、甲状旁腺激素对神经系统的损害及肾素-血管紧张素系统活性的改变有关[10]。

Sipahioglu等[5]对75例MHD患者进行研究表明，HD前后血 K+、Ca2+、HCO3-差异有统计学意义（P ＜ 0.05），将 HD 前后血电解质、HCO3-差值与HRV指标进行相关性分析，发现两者间无显著相关性。研究认为HRV更多的是与自主神经尤其是周围神经的结构改变有关，而HD过程中血电解质指标的快速变化对HRV的改变无明显影响。Wen等[6]研究发现HD 前后血 K+、Ca2+、Na+、P3+差异有统计学意义（P ＜ 0.05），血生化指标与HRV、QT、体重无显著相关性。本研究发现HD后血K+明显下降，血Ca2+、HCO3-明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），将血生化指标与HRV时域频域指标进行相关分析，发现两者间无显著相关性，说明HD前后血电解质和HCO3-的改变对HRV时域指标未产生明显影响。

综上所述，MHD患者存在自主神经功能紊乱，以迷走神经功能下降，交感神经功能相对亢进为主；HD前后血电解质、HCO3-的改变与HRV时域指标无显著相关性，提示血电解质指标的快速变化对HRV的改变无明显影响。

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