腹腔镜术中联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石疗效分析

杜 强 张小斌 余燕傧 纪 刚 叶 旸 张副庆

江西省景德镇市第一人民医院外2科，江西景德镇 333000

胆囊结石的发病率约占人口的10%，而胆囊结石继发胆总管结石占9%～16%，有文献报道3%～10%行胆囊切除的患者存在胆总管结石[1]。对于胆囊结石继发胆总管结石病例的治疗，有传统外科手术方式和腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜（内镜）的微创手术方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治胆囊结石继发胆总管结石病例共计283例，实施腹腔镜联合内镜治疗的病例共计212例，其中应用腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜手术治疗78例（A组），而应用LC联合十二指肠镜（EST）治疗134例。为了比较两组微创手术方式治疗继发性胆总管结石的疗效，笔者随机筛选了同期79例接受LC联合EST治疗的病例设为对照组（B组），对两组病例微创手术的优缺点、手术适应证与手术方式的选择、手术操作技巧的要求进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年1月～2012年1月对胆囊结石继发胆总管结石的病例，应用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜探查（LC+LCBDE）手术治疗78例为A组，随机选择我院同时期应用LC联合十二指肠镜（LC+EST）手术治疗病例79例为B组，两组年龄、性别、发病情况等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前的一般资料比较

1.2 方法

两组病例均有胆绞痛症状，绝大多数患者肝功能有异常表现，经腹部彩超检查证实为胆囊结石，仅有75%病例经彩超提示伴胆总管结石，其他均经螺旋CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜下胰胆管逆行造影术（ERCP）检查明确胆总管内径、结石直径、数目及肝内胆管情况后，再根据患者的实际情况决定是否行微创手术治疗，并选择治疗方式。

1.2.1 A组 本组共78例，全身麻醉下气管插管，常规四孔法，患者取头高脚低位约30°，用分离钳及电凝钩等解剖游离Calot三角，离断胆囊动脉，并在距胆总管0.8 cm处离断胆囊管，用电凝钩常规剥离胆囊至胆囊底部，完成胆囊切除术。暴露肝十二指肠韧带，在胆总管与肝总管交汇处用胆管切开刀或细电凝钩在胆总管前壁纵行切开胆总管长0.8～1.5cm，如结石位于视野附近，可用弯钳直接取出；如结石离切口较远，配合用胆道镜探查取石。取石完毕后，经胆道镜检查肝外胆管无残留结石后，置入“T”管，缝合胆总管，并行注水试验，排除胆漏，T管长臂自右锁骨中线肋缘下Trocar引出，常规取出胆囊和胆总管结石，于Winslow孔处放置腹腔引流管自右侧腋前线肋缘下Trocar引出。术后常规48～72 h拔除腹腔引流管。胆总管放置T管的则术后一般住院观察7～9 d带T管可出院，在医生指导下夹闭T管并于术后30 d经T管造影后拔除；如有胆道残石者术后60 d再次行胆道镜检查取石。对胆总管内径＞1.2 cm、胆总管下段无梗阻、胆管炎症轻的病例，亦可用3-0 薇乔线间断一期缝合胆总管前壁，针距0.2 cm为宜，术后患者住院时间明显缩短。

1.2.2 B组 本组共79例，局麻成功后，置入十二指肠镜确认十二指肠乳头，用导丝逆行胆总管插管成功者行ERCP，显示肝内外胆管及结石情况，结石＜0.5cm者直接行乳头扩张取石术。结石＞0.5cm或＜1.0 cm者于11 点钟处以电刀沿导丝纵行切开Oddi括约肌10～15mm解开乳头狭窄，再用取石网篮或气囊清除胆总管结石，2～3 d后再行LC手术。对于胆总管结石＞1.2 cm难于取出者，行乳头切开解除下段及壶腹部梗阻，并行鼻胆管引流术 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再选择LC+胆总管切开取石术或传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。

1.3 观察指标

①手术相关资料：手术时间、手术次数、术中取石最大直径和数目、T管或鼻胆管放置概率、中转开腹等；②术后情况：腹痛症状、并发胆漏、胰腺炎、住院时间；③住院总费用；④随访情况：并发症发生率、胆管结石残留率、胆道感染发生率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

两组在术中出血量、中转开腹、肠功能恢复等项比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术中结石直径、结石数目、并发胰腺炎、住院费用、胆道残石、胆道逆行感染等项目与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组在手术时间、留置T管或鼻胆管、术后胆漏、住院时间等方面优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 术后随访情况

两组均无手术死亡病例，出现并发症者，经积极处理后均治愈出院，疗效满意。经6～76个月随访，B组有6例并发胆道残余结石或感染，均经再次手术或抗感染治疗痊愈。

3 讨论

胆囊结石继发胆总管结石传统的治疗方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流胆管。而目前，腹腔镜联合内镜手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石，被认为是利用微创技术较好方法[2]。结合本组资料对我院A、B两组腹腔镜联合内镜，即LC+LCBDE和LC+EST（或EST+LC）手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石的疗效作以下分析：

3.1 两组微创手术方式优缺点比较

两组患者术中出血量基本无差异（P＞0.05），但在手术次数上LC+LCBDE是通过一次手术完成，符合患者的意愿；而LC+EST（或EST+LC）则需进行两次完全不同的技术操作，这两种治疗不能同时进行，需分别在介入室和手术室内镜医师和外科医师完成，多增加一次患者及家属的心理负担。两组病例在手术时间方面，实际上A组是一次手术所花的时间，而B组则是两次手术所花时间的总和。A组手术不仅需要娴熟的腔镜下切开、打结和缝合技术和内镜的操作技巧，还需要兼具较强的腔镜及内镜操作能力的手术团队配合，在初期实施所需时间相对更长，故实施LC+LCBDE手术时间上相对较长。在术中胆道取石的直径和数目上，A组较B组占有优势，这反映了A组对手术适应证相对要宽。另外，笔者在开展LC+LCBDE手术时常受到传统手术的影响，认为胆总管切开后放置T管可以减轻胆道压力，有利胆道炎症消退、减轻乳头水肿，感觉相对安全可靠，所以放置T管引流28例（占68%），这无疑是使患者住院时间延长的原因之一。虽然大多患者能带T管出院，而且术后可通过T管窦道再次行胆道镜检查和取石，但会增加放置T管引发的胆汁大量丢失、胆漏等相关并发症的发生几率[3]，会给患者带来生活上的不便和心理上的负担。后期笔者在LC+LCBDE手术中选择性行胆管一期缝合13例，明显缩短了患者的住院时间，显示了其优势[4]。A组病例有6例中转开腹，其中2例术中证实为Mirrizzi征，另4例为胆总管下段结石无法取出，稍高于B组（4例），但中转手术是一次完成，易被患者接受和理解，而B组EST手术一旦出现需开腹手术并发症时，就难以被患者理解而极易引发医疗纠纷。

表2 两组微创手术情况比较

相反，B组只有11例放置鼻胆管引流，2～3 d后就可再行LC手术，LC术后观察1～2 d便可根据EST术中情况选择直接拔管，或经鼻胆管造影确认无残石后拔管，不增加患者的住院时间，带管时间上明显优于放置T管引流的患者。鼻胆管引流后施行LC手术的患者，胆囊相对空虚，反映出胆汁直接通过鼻胆管引流减压后，影响了胆汁进出胆囊的压力差，这也势必能明显减少胆囊再次排石的机会；鼻胆管引流对LC术中正确辨认胆总管也有重要作用。但EST手术过程可使Oddi括约肌的功能受到严重的损伤，尤其对于胆总管结石较大、数目较多、有十二指肠乳头旁憩室等原因可能导致EST不能完成。此外，EST还存在一些并发症如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，严重者同样需开腹手术治疗。B组是两次手术的费用，再加上EST术中的一次性材料使用较多，而且是进口耗材，价格较为昂贵，住院费用较A组明显增高（P＜0.05），必然会增加患者的经济负担。

A组因胆管切开取石，术后有5例并发胆漏，与术者初期缝合固定T管花费时间较多有关，好在所有病例经胆道镜检查胆道无梗阻存在，腹腔引流管通畅，引流5～10 d胆漏自然消失，故A组术后并发症相对较轻易控制。而B组虽无胆漏并发症，但有8例并发胰腺炎。另外，B组病例术后胆道结石的残留率和胆道感染均高于A组（P＜0.05），笔者认为与内镜（胆道镜与十二指肠镜）的配合有关，A组能直接窥视胆总管、肝管及二级肝管，取石的方法相对较多，胆管结结石相对易于取净；而B组是通过造影间接观察下用取石网篮取石和气囊排石，方法较少，取石难度相对较大，尤其是对于漂浮的小结石很可能会遗漏。EST成功可避免切开胆总管，但可使患者Oddi括约肌功能遭受伤害，术后胆道逆行感染几率增加。

3.2 把握手术适应证，选择适合患者的最优术式

通过上述两组不同微创手术方式的比较，笔者认为要应用这两组微创手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石，首先必须严格筛选病例，掌握各自的手术适应证。LC+LCBDE的手术适应证为：①胆囊结石继发胆总管结石诊断明确；②全身情况能够耐受腹腔镜治疗；③无上腹部中等以上手术史；④通常胆总管直径≥0.8 cm；⑤胆管结石数目≤6 枚，且分布在Ⅱ级肝管以下；⑥胆管内结石直径≤ 1.5cm。LC+LCBDE胆道一期缝合术国内外已屡见报道[3-6]，笔者通过近两年实施的13例体会到，胆总管一期缝合的适应证除需具备以上6 点外，还应注意以下几点：①胆道镜探查明确肝内、外胆管结石已取净；②术中胆道镜检查，胆总管壁炎症、水肿较轻；③胆总管壶腹部、十二指肠乳头无水肿及狭窄，胆总管开口处通畅，可见水流迅速进入十二指肠；④术者应具有娴熟的腹腔镜下切开、缝合及胆道镜操作技术，并且要防止胆道镜操作时间过长，过度刺激壶腹及乳头部黏膜引起水肿。笔者开展LC+EST的时间早、病例数相对多[5]，其适应证为：①胆囊病变适合做LC；②既往无胃、胆道改道等上腹部手术史；③全身情况能够耐受内镜治疗；④结石分布在Ⅰ级肝管以下、无胆管狭窄；⑤胆管结石数≤3 枚，结石直径≤10 mm。

3.3 不断提高腔镜和内镜操作技术是微创手术达到最佳疗效的关键

熟练掌握腔镜和内镜的操作技术和配合能力、不断总结和积累微创手术的经验教训、合理运用新技术和新方法是决定两组微创手术成败和不断发展的关键。结合本院开展LC+LCBDE和LC+EST微创手术的实践，笔者在临床上对胆囊结石继发胆总管结石施行的微创手术共212例，其中LC+EST（或 EST+LC）治疗 134例 （占 63%），LC+LCBDE治疗 78例（占37%）。理论上LC+LCBDE比LC+EST的手术适应证要宽，尤其是LC+LCBDE一期缝合胆总管不仅在国内越来越受到推崇，而且与国外的文献资料也基本一致[4]，被公认为是首选的治疗方式[6-7]，适合实施LC+LCBDE的病例也应该更多；而LC+EST（或EST+LC）手术，虽然EST受到适应证的限制，但在我院LC+EST实施的病例数却远较LC+LCBDE的病例多，其中重要的原因是我院开展十二指肠镜技术较成熟，而且是由肝胆外科医师完成。因此反映出在腹腔镜与胆道镜的配合及操作技术上还有很多的工作要做。

总结A组病例的操作经验，笔者认为，在实施LC+LCBDE手术过程中应注意以下几方面：①采用电凝钩在胆总管十二指肠上段的纵轴上做一长1.5cm烫痕，再沿烫痕电凝切开胆总管，避免术后管壁出血；②嵌顿于胆总管下段的结石：可拔除剑突下Trocar，置入胆道探查器械弯取石钳，顺应胆管方向取石，助手牵拉胆囊给以张力，一般都能取出嵌顿结石；③胆道镜检查：上要见二级胆管开口，下要越过胆总管接近开口的一段自然狭窄段，清楚地看到Oddi括约肌开口的绒毛，避免开口部嵌顿的小结石残留；④减少镜下固定胆总管T管的时间，将T管短臂置入胆管内，摆正长臂方便缝合的角度，并将另一端置入标本袋中，助手根据需要改变牵拉胆囊管方向，用可吸收线首先间断缝合靠近T管上下的管壁固定T管，再缝合上下剩余管壁。在选择手术方式时，只要有LC+LCBDE一期缝合胆总管适应证就应尽量采用，该术式的应用不仅能节省手术时间，更重要的是能避免因留置T管给患者带来的诸多相关并发症、减少医药费用、明显缩短住院时间。如果患者胆囊管直径＞0.5cm，结石＜1.0 cm，结石数目≤3 枚的，则可考虑实施TC+LCBDE术。已有文献报道，80%的胆囊结石伴胆总管结石的病例适合行TC+LCBDE，成功率可达85%～90%[8]。如果术中配合超细胆道镜、胆囊管球囊扩张、汇入部微切开等技术，能增加经胆囊管进镜探查胆管的机会；胆道镜下碎石配合汇入部微切开能使一些较大结石和嵌顿结石获得治疗[9-10]。但由于胆囊管取石的胆总管结石清除率为66.6%，较LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目进行TC+LCBDE治疗，要结合患者的情况和手术适应证选择实施。

综上所述，两组腹腔镜与内镜配合的手术方式，都具有手术创伤轻微、腹部瘢痕小，患者恢复较快，痛苦较轻，住院时间相对较短等共同优点。而两组微创手术方式本身受到适应证的限制，在治疗的过程中也各具优缺点，如何扬长避短，不断总结和掌握腹腔镜下手术操作的经验和技巧，结合自身的软、硬件条件，选择适合患者实际病情的最佳手术方式，都能使胆囊结石继发胆总管结石的患者得到有效的治疗，而熟练掌握镜下手术技术及胆道镜技术配合，有条件者尽量应用胆总管一期缝合技术，是更好体现LC+LCBDE手术优势的关键。

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