利培酮合并短期肌注氟哌啶醇治疗精神分裂症急性期激越行为疗效的随机对照研究

刘 锟 刘 云 宁南义 孙建中 孙亚军 孙同勋 曹长杰

安徽省阜阳市第三人民医院精神科，安徽阜阳 236015

精神分裂症患者住院初期往往在幻觉妄想支配下，出现兴奋、冲动攻击行为，有相当的危险性，是需要及时干预处理的精神科急症之一[1]。能否及早控制患者的兴奋、激越行为，对患者的治疗依从性、疾病的疗效和精神科病房的管理等都有极其重要的意义。

表1 三组治疗前后PANSS-兴奋激越因子分比较（±s，分）

表1 三组治疗前后PANSS-兴奋激越因子分比较（±s，分）

注：与A组比较，aP＜0.01；与B组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.01

组别 治疗前 24 h末 3 d末 5d末 1周末 2周末A 组（n=50）B 组（n=50）C 组（n=50）F值P值32.90±6.18 33.26±5.73 33.38±4.60 1.532 0.203 26.16±7.0 27.38±5.46 29.98±5.54ab 5.217 0.006 17.22±7.08 18.32±6.24 17.56±6.56 0.360 0.698 15.08±6.41 17.16±6.36 15.82±7.03 1.274 0.283 14.62±5.3517.60±4.61ac 15.04±5.61 3.247 0.009 13.12±4.12 13.36±3.99 12.48±3.450.692 0.502

近年来，一方面，将非典型抗精神病药物用于处理精神分裂症急性期兴奋激越症状的方法日益受到关注，成为临床上常用的手段。非典型抗精神病药物利培酮[2]及其合并氯硝西泮肌注或口服[3-5]已被越来越多的研究证明了其有效性。另一方面，虽然存在不良反应大、对阴性症状疗效差等问题，但典型抗精神病药物氟哌啶醇仍是医生控制精神分裂症患者急性期兴奋、激越的一线治疗手段[6]。上述两种方法均为《中国精神分裂症防治指南》中提及的急性期兴奋、激越一线疗法[7]。本文设计了三种治疗方案，试图通过分析比较，探讨短期肌注氟哌啶醇合并利培酮对精神分裂症急性期兴奋、激越行为的疗效及安全性。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对象均来自2009年6月～2010年12月在我院的住院患者。所有患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）精神分裂症诊断标准，入组前1周内未使用抗精神病药及镇静催眠药；入院阳性及阴性评定量表（PANSS）（1～7分制）总分≥60分，其兴奋因子（兴奋、敌意、不合作、冲动控制障碍、幻觉行为）得分≥15分，5 条目中至少有3 条为中度及以上。年龄18～59岁，男女不限。血常规、尿常规、肝功能、生化、心电图均正常，排除患有重大躯体疾病、酒精或药物滥用、经系统抗精神病治疗无效者及妊娠期或哺乳期妇女。患者第一监护人均签署知情同意书。

符合入组标准样本150例，以随机数字表法进入A组（利培酮合并氟哌啶醇组）、B组（利培酮合并氯硝西泮组）和C组（氟哌啶醇组），每组各50例。三组患者在8周的观察治疗期间未出现脱落，均完成观察期。A组：男28例，女22例；年龄 18～58 岁，平均（29.54±10.98）岁；病程 0～30 年，平均（6.34±2.92）年。B 组：男 14例，女 36例；年龄 18～59 岁，平均（34.66±12.52）岁；病程 1～30 年，平均（6.52±2.17）年。 C 组：男 27例，女 23例；年龄 18～54 岁，平均（33.78±9.62）岁；病程1～25年，平均（6.28±2.88）年。 各组年龄、生命体征、体格检查及病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 A组缓慢将利培酮（江苏恩华药业集团有限公司，批号：20100501，1 mg/片）剂量渐增至 3～6 mg/d，平均（4.57±0.65）mg/d，配以肌注氟哌啶醇（上海旭东海普药业有限 公 司 ， 批 号 ：050601，1 mL∶5mg/支 ）10～20 mg/d， 平 均（15.73±4.26）mg/d；B 组在 1 周内将利培酮渐增至 3～6 mg/d，合并氯硝西泮 （江苏恩华药业集团有限公司，批号：20080801，规格：1 mL∶1 mg）肌注 3～6 mg/d，平均（4.05±0.81）mg/d；C 组肌注氟哌啶醇 10～20 mg/d，平均（16.15±4.67）mg/d。所有肌注药物在10 d之内逐渐撤出，A、B组均改为利培酮4～6 mg/d合并2～3 mg/d氯硝西泮口服，4周内逐渐撤除氯硝西泮。C组改为氟哌啶醇10～25mg/d口服。观察期间不合并使用其他抗精神病药物、抗抑郁药物、抗躁狂药等。在出现锥体外系反应时可合并使用安坦等对症处理。

1.2.2 评定工具 采用PANSS-兴奋冲动因子 （P4+P7+G8+G14+S1+S2+S3）评定兴奋激越状况及疗效，测评时间点：治疗前，治疗后 24 h、3 d、5d、7 d、14 d 兴奋因子条目；采用副作用量表（TESS）评定不良反应，时间点：在治疗前和治疗后7、14 d。以PANSS兴奋因子的减分率作为评定疗效的指标：减分率≥50%为显效；减分率＞25%为好转；减分率≤25%无变化。PANSS-兴奋激越项目减分率计算公式：减分率=（治疗前兴奋激越总分-治疗后兴奋激越总分）/（治疗前兴奋激越总分-基础分7）×100%。量表评定由长期从事精神科临床工作的执业医师进行，一致性良好（Kappa值=0.87）。

1.3 统计学方法

以Excel建立原始样本数据库，采用SPSS 17.0 进行数据分析，具体统计方法采用配对样本t检验、单因素方差分析（ANOVA）及LSD检验、行×列单向有序变量Kruskal-Wallis秩和检验、Pearson χ2检验及 χ2分割法等。

2 结果

2.1 三组治疗前后PANSS-兴奋激越因子分比较

与治疗前比较，各组患者治疗后各时间点PANSS-兴奋激越因子分均有明显下降，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。三组治疗前PANSS兴奋因子分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后24 h末：组间兴奋因子得分差异有高度统计学意义（P＜0.01），LSD两两比较，A、C两组差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01），B、C两组差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；A、B两组差异无统计学意义（P＞0.05）。1周末：组间兴奋因子得分差异有高度统计学意义（P＜0.01），LSD两两比较，A、B两组差异有高度统计学意义 （P＜0.01），B、C两组差异有高

表2 三组治疗后不同时间点疗效比较（例，n=50）

表3 三组2周观察期内不良反应发生率的比较[n（%）]

度统计学意义（P＜0.01）；A、C两组差异无统计学意义（P＞0.05）。3 d末、5d末及2周末，三组间PANSS-兴奋激越因子得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组治疗后不同时间点疗效比较

以PANSS-兴奋激越项目减分率分级标准计算疗效，三组患者治疗后，在不同时间点疗效比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

2.3 三组2周观察期内不良反应发生率的比较

以三组患者治疗后2周末不良反应发生情况进行比较，三组患者除肌强直、震颤、扭转性运动及静坐不能等差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）外，其余不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。χ2分割法两两比较显示（检验水准α'=0.05/3=0.017），A组在肌强直、震颤及静坐不能等发生率明显高于B组，C组在肌强直、震颤、扭转性运动等发生率明显高于B组，而A、C两组间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表3。

3 讨论

精神分裂症是以复杂的精神病理症状为特征，大多数的精神分裂症患者的急性期是以阳性症状为主，特征为极度的激越和（或）敌对，以及幻觉、妄想等症状。治疗目的是尽快控制患者激越、攻击行为，使患者能与医生合作，提高依从性，以利于进一步治疗。传统抗精神病药中氟哌啶醇一直是治疗急性精神分裂症的主要药物。但由于不良反应的发生率高，限制了其作为长期用药的可能。本研究探讨了利培酮合并短期肌注氟哌啶醇对精神分裂症急性期兴奋激越行为的疗效及安全性。

结果显示，三组急性兴奋期患者PANSS兴奋因子分在治疗后有明显下降，与治疗前基线比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01），说明三种药物对精神分裂均有明确疗效；而组间比较发现，在用药1周后，与利培酮合并氯硝西泮组相比，利培酮合并氟哌啶醇组和氟哌啶醇组降低患者PANSS兴奋因子分更明显。说明与利培酮合并氯硝西泮组相比，单用氟哌啶醇注射或利培酮合并氟哌啶醇短期肌注能更迅速有效地控制兴奋激越行为。

本资料以PANSS-兴奋激越项目减分率分级标准计算疗效的比较发现，三组患者在治疗后各个时间点疗效构成比差异无统计学意义（P＞0.05），与上述因子得分变化的比较结果不同，考虑原因可能是资料类型转换后，定性资料丢失了一部分样本信息所致[8]，应以因子得分或实际减分率分析结果为宜。

从本研究TESS量表评定的不良反应可以看出，三组患者发生的不良反应主要为锥体外系症状（EPS）。其中利培酮合并氯硝西泮组不良反应发生率较利培酮合并氟哌啶醇组及氟哌啶醇组轻且少，患者耐受性较好，这与国内外报道相似[9-10]。但本研究仅以患者不良反应累计出现频数作为对象分析，考虑到氟哌啶醇只是短期应用，加之目前临床干预不良反应的快速有效，故尚不能据此否定利培酮合并氟哌啶醇短期肌注对控制急性期精神分裂症的兴奋激越行为的价值。

综上所述，利培酮合并氟哌啶醇短期肌注能迅速有效地控制急性期精神分裂症的兴奋激越行为，虽有不良反应，但短期肌注大大提高了患者的耐受性，也有利于后续治疗的开展，可以作为精神科临床处理精神分裂症急性期兴奋、激越手段之一。

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