经自然腔道肿物取出的腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的疗效比较

蒋晖 费伯健 史俊峰

（苏州大学医学院附属第四医院胃肠腔镜外科，江苏 无锡 214062）

近20年来，腹腔镜直肠癌根治术已得到广泛应用。但大多数的结直肠癌腹腔镜下切除术仍需经腹部小切口取出肿物，额外的腹部切口增加了创伤。而经自然腔道肿物取出法解决了腹腔镜手术的这一缺点[1－2]。本文回顾分析了近年来我院收治的46例直肠癌患者的临床资料，比较经自然腔道取出肿物的腹腔镜手术与传统开腹手术的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月—2009年6月，46例患者在我院行直肠癌根治术，其中行经自然腔道取出肿物的腹腔镜手术16例，传统开腹手术30例。46例患者术后病理均确诊为直肠癌。两组患者一般资料的比较见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 经自然腔道肿物取出腹腔镜直肠癌根治术常规人工气腹，采用脐部、左右麦氏点及右侧腹4孔操作法。腔镜下使用超声刀行直肠全系膜切除[3]。

表1 经自然腔道取出肿物组及传统手术组患者的临床病理资料（n）

经自然腔道取出肿物有两种方法：（1）经肛门外翻拖出术 在腹腔镜下应用内镜直线切割缝合器于肿瘤近端 ＞10 cm处切断乙状结肠，经肛门插入消毒的圆型吻合器，由乙状结肠远断端拖出，腔镜下放置由腹部穿刺孔置入的钉座并收紧，将直肠及肿瘤外翻并经肛门拖出体外，此时可清楚地观察到黏膜面病灶的大小、形态及其距齿状线的距离，继而在体外直视下应用切割缝合器于肿瘤远端切缘处切闭肠管，移去标本，将远侧断端自然回复至盆腔，最后在腔镜监视下腹腔内应用吻合器完成直肠乙状结肠吻合；（2）经阴道拖出术 和常规腹腔镜直肠癌手术相似，用内镜直线切割缝合器于肛提肌上肿瘤远端大于2cm处切闭直肠。阴道消毒后经会阴部切开阴道后壁，由切开处插入抓钳夹持直肠近断端，将结直肠及直肠肿瘤从阴道拖出。会阴部操作，切断乙状结肠，近端缝荷包，放入圆型吻合器钉座，将肠管还纳腹腔，缝合阴道后壁切口。经肛门放入圆型吻合器与乙状结肠吻合。本组有1例患者因肿瘤侵犯子宫故同时行子宫切除，由阴道断端拖出直肠及子宫后同法处理。

1.2.2 开腹直肠癌根治术（前切除术） 按传统方法取中下腹正中切口，遵循无瘤原则及全系膜切除原则切除肿瘤肠段，双吻合器行乙状结肠－直肠端端吻合。

2 结 果

本组46例患者手术均获成功，腹腔镜组无中转开腹病例。术后两组患者的病理分型、肿瘤直径、远期切缘长度、淋巴结切除数量无统计学差异，见表1。

腹腔镜组手术平均时间为（156±50）min，长于传统手术组的（120±30）min。传统手术组住院天数为（16±4.8）d，腹腔镜手术组为（14±5）d。术中出血量两组无显著差异。腹腔镜手术组术后有2例发生盆腔积液；传统手术组有2例发生局部积液，1例发生轻微吻合口漏，经治疗后均恢复，两组并发症的发生率无显著差异（表2）。

表2 经自然腔道取出标本腹腔镜组及传统手术组患者手术及术后恢复情况

3 讨 论

目前腹腔镜手术已得到广泛应用，腹腔镜下直肠癌根治术的效果是临床关注的重点[4]。本研究显示，腹腔镜手术组与传统开腹手术组切除的淋巴结数目相似。腹腔镜下淋巴清扫的方法与传统开腹直肠癌根治术是一致的，其肿瘤根治范围也与普通手术相同。所有病例短期随访均无局部复发，说明腹腔镜下直肠癌根治术能获得很好的淋巴结清扫效果及足够的切缘[5]。

本组16例行腹腔镜直肠癌根治术的患者，肿物均经自然腔道取出，术式的优点为：（1）从自然腔道取出，除腹部腹腔镜的4个操作孔外，不另做切口，创伤更小。（2）避免了在操作空间相对狭小的盆腔内进行直肠的横断，降低了手术的难度；并能完成更低位的吻合，可进行结肠与齿状线的吻合，且不受肥胖和骨盆狭小等限制，增加了保肛率。对于术前无确定恶性证据的超低位肿瘤，利用“外翻拖出技术”成功保肛，显得尤为重要。（3）在直视下确定并获得充分、安全的肿瘤切缘。特别是对于一些较小、表浅的肿瘤，“镜下”难以确认安全的切缘，直视下切闭肠管可以保障安全的切缘，确保了手术的根治性及对病人的治疗效果。本组16例患者采用经肛门外翻拖出术或经阴道拖出术处理肿瘤，切除肠段，均无严重术中、术后并发症，无手术相关死亡病例。

从手术及术后恢复情况来看，腹腔镜手术组手术时间较长，而住院时间较短，与传统手术组相比均有统计学差异。两组术中出血及术后并发症发生率相近，差异无统计学意义。腹腔镜手术的优势在于微创的同时，达到了与开腹手术类似甚至更好的的根治效果。本研究仅比较了腹腔镜及开腹手术治疗直肠癌术后短期的疗效，长期的疗效尚有待观察[6]。

综上所述，经自然腔道肿物取出的腹腔镜直肠癌根治术安全可行，不仅能达到根治肿瘤的目的，且创伤小。

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