急诊胃镜在残胃并发上消化道大出血中的临床价值

覃丽佳，谭诗云，廖国海，王 军，李 明

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

残胃出血是胃大部切除术后较常见且严重的并发症之一，若处理不当，死亡率很高。对于胃大部切除术后出现的残胃出血，首先要明确出血病因，然后针对不同病因采取不同措施，才能有效控制出血。为了更好地了解残胃出血的原因及采取有效的处理方法，现对我院近3年来发生的67例残胃出血的病例资料进行回顾性总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 武汉大学人民医院消化内科2008年1月－2011年1月内镜检查残胃患者281例，胃镜检查上消化道出血67例，其中男60例，女7例，年龄38～77岁，中位年龄为58岁，67例患者原发病:胃溃疡36例，十二指肠球部溃疡14例，胃癌11例，其他6例，手术方式:billothⅠ式13例，billothⅡ式54例。术后出血时间:胃大部切除术后为2个月～40年，15～40年内发生45例(67%)。

1.2 出血量的判断 临床表现:黑便26例，呕血并黑便34例，开始为黑便后转为暗红色或鲜红色血便7例。小量出血24例:患者仅有黑便，每日1～2次，量不多，成形，无头昏、心慌等症状，血压、心率及红细胞压积均在正常范围;大量出血18例:黑便合并呕血或大量暗红色血便，血压≤90/60 mmHg，心率＞100次/min，红细胞压积≤0.3，中量出血25例介于以上两者之间，且有头昏、心慌及上腹部不适。

1.3 内镜结果 67例患者均行胃镜检查，其中急诊胃镜43例。胃镜下表现:吻合口炎23例(34%)，吻合口溃疡15例(22%)，残胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)，残胃溃疡8例(12%)，残胃癌7例(10%)，其他5例(7%)。内镜下forrest分级:forrestⅠa(喷射样出血)7例(见图1)，forrestⅠb(活动性渗血)12例(见图2)，forrestⅡa(血管裸露)14例，forrestⅡb(血凝块附着)11例，forrestⅡc(黑色基底)17例，forrestⅢ (基底洁净)6例。

1.4 治疗方法 根据出血量及内镜下forrest分级不同，选择不同的止血方法，一般采用一种或几种综合治疗。小量出血或forrestⅡc、forrestⅢ级首选药物治疗:质子泵抑制剂静脉滴注+胃黏膜保护剂口服和/或内镜下喷洒止血药物。中等量或大量出血，除药物治疗(质子泵抑制剂+生长抑素)外，要迅速补充血容量，积极创造条件行急诊内镜检查。ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb首选内镜下治疗(钛夹+局部黏膜下注射)，若仍有活动性出血，行第二次内镜下治疗，或选择放射介入治疗，最后不能止血者行外科手术治疗。

2 结果

本组67例患者中23例药物治疗成功止血，37例药物+内镜下止血治疗，成功止血(见图3)。6例内镜下止血失败后行放射介入治疗，成功止血(见图4、5)。1例经上述治疗无效转外科手术治疗。

3 讨论

残胃出血发生率较高，且危害较大。本组资料中，281例残胃患者，发生消化道出血67例，发生率为23.8%，与文献报道残胃出血发生率24.2%相近。残胃出血与术式及原发病无明显关系，出血多发生于男性，本组病例中男60例(90%)，出血多发生于术后15年以上(67%)。本组残胃出血的原因，最常见为残胃吻合口炎23例(34%)，其次为吻合口溃疡15例(22%)，残胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)。血管畸形的发生率与Nikolaidis等［1］报道的结果相似。其中以血管畸形的风险最高，大出血多发生于此类患者，其次为吻合口溃疡。

导致残胃黏膜病变的主要因素可能与胆汁反流有关［2］。残胃大部分切除术后由于碱性十二指肠液易反流入残胃，其中的胆酸、胰酶能破坏胃黏膜表面的黏液层，导致氢离子回渗;另一方面含G细胞的胃窦被切除，胃泌素分泌减少，黏液分泌下降，减弱了对胃黏膜的营养作用，胃黏膜屏障机能降低，加上胃手术切除了大量壁细胞，或切断了其神经支配，胃的泌酸能力下降，胃液pH升高，导致胃内细菌过度生长，在这些细菌的作用下，反流入胃的结合胆酸转变成更具毒性作用的游离胆酸，引起胃黏膜的生化完整性受损，氢离子逆向弥散;氢离子回渗刺激肥大细胞释放组织胺、五羟色胺等血管活性物质，导致毛细血管扩张，黏膜充血、水肿、出血及表浅溃疡形成［3］。此外，手术的损伤、手术残留缝线的长期刺激，使局部黏膜发生炎变、糜烂。原手术切除范围不够，也可能是导致溃疡复发最主要的原因，本组资料中吻合口炎、吻合口溃疡发生率均较高可能与此有关。

随着治疗内镜、血管造影技术和介入手术的普及发展，残胃大出血的抢救成功率也在不断提高［4］。中等量或大量出血患者在及时补充血容量、药物止血的基础上，争取创造条件立即行急诊胃镜检查，本组急诊内镜检查43例，均首先进行了相应的内镜下治疗。forrest I级和Ⅱa级的出血患者，首选钛夹止血，若治疗失败加用局部黏膜下注射。内镜下钛夹闭合止血后局部形成肉芽肿，1～3周后钛夹脱落，一般无并发症，不易引起胃黏膜组织坏死及溃疡，是一种安全、有效的内镜下治疗方法［5-6］，且相对手术治疗具有易于操作的优点，可行二次内镜下治疗［7］。本组资料中37例行内镜下止血+药物止血，31例成功止血，有效率84%。Ⅱb、Ⅱc级可考虑钛夹或局部喷洒1/10000肾上腺素盐水或局部黏膜下注射等内镜下止血方法。Ⅲ级由于已经处于出血演变过程的末期，一般再出血的可能性较小，故无需做局部特殊内镜下治疗［8］，给予常规抑酸、保护胃黏膜等药物治疗即可。若内镜下止血失败可行介入治疗或手术治疗，应优先考虑血管栓塞术。由于胃切除术后，多用毕Ⅱ式重建，术后胃镜检查不易到达十二指肠残端，且在大出血时胃腔充满大量血液导致视野模糊，此时胃镜检查很难明确出血部位及性质，甚至有可能误导。目前血管造影已成为用其他常规检查方法结果不明确或呈阴性者的最为可靠的手段，其准确率可高达92%［9］，是发现动脉瘤引起上消化道出血最佳方法。与手术相比，其创伤小，输血量减少，可重复进行，住院时间缩短［10］，本组病例中7例行血管栓塞术，6例成功止血，有效率86%。对介入手术不佳者宜改行急诊手术，本组中1例患者经上述处理无效转外科手术治疗，成功止血。

总之，残胃所致上消化道大出血者，病情进展快，患者风险高，临床医师应保持高度警惕。要根据患者生命体征情况尽快行急诊内镜检查，依据出血量及内镜下forrest分级选择合适的治疗方案。内镜下治疗可作为此类患者的首选，治疗失败者可考虑血管栓塞介入治疗，手术治疗为最后选择。

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