肛管内尖锐湿疣的临床分析与治疗探讨

朱继锋，郑 颖，齐显龙，李海英，马翠玲，王胜春

近年来，尖锐湿疣的发病呈明显上升趋势，已超过非淋菌性尿道炎，成为临床最为常见的性传播疾病之一[1]。临床多表现为外阴及肛周的疣状损害，也可累及肛管内。肛管内尖锐湿疣由于其临床表现不典型，容易被漏诊或误诊。现对2009年11月～ 2011年2月我科门诊治疗的35例肛管内尖锐湿疣患者进行回顾性分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年11月～2011年2月期间门诊治疗的35例患者，其中男性29例，女性6例。平均年龄21.55岁（17～55岁）。病程1～3月。学历层次：研究生学历2人，本科学历26人，高中学历7人。生活背景：24人为在校大中专学生，11人已参加工作，其中公司职员6人，经商3人，自由职业者2人。35例患者中7人已婚，28人未婚。男性29例患者中24例有同性接触史，占82.7%；其性伴有尖锐湿疣病史者8例，余16例性伴有无尖锐湿疣不详。其中有固定性伴1人者3例，性伴2人者6例，性伴2人以上者15例。其余5例患者中，4人有无保护性性接触史，1例感染途径不详。女性6例中，4例患者承认其男性伴侣有尖锐湿疣病史，2例患者感染途径不详，无肛交史。27例患者性行为时未采取安全措施。除10例患者因性伴有尖锐湿疣病史，来院要求检查外，余25例患者病史时间为最短1月，最长为3月。3例患者在外院误诊为内痔，并按内痔进行治疗。10例患者在外院诊断为肛管内尖锐湿疣，先后接受冷冻、激光等治疗。

1.2 临床表现

1.2.1 症状及体征 本组35例患者中，6例患者肛周及外生殖器部位可见多发的疣状增生物，占17.14%，其中便秘、便血者23例，占65.71%。肛镜检查：皮损位于齿状线以下者28例，占80%，齿状线以上者7例，占20%。疣状增生物1处者3例，占8.57%，疣状增生物2处者10例，占28.57%，疣状增生物2处以上者22例，占62.85%。

1.2.2 实验室检查 本组35例患者均进行梅毒血清学、HIV检测、HPV杂交分型检测。①梅毒检测采用快速血浆反应素环状卡片实验（RPR）和梅毒螺旋体抗体凝集实验（TPPA）进行检测。检测结果4例患者合并梅毒，1例患者RPR滴度为1:16，2例患者RPR滴度为1:8,1例患者RPR滴度为1:4，4例患者TPPA均为阳性。余31例患者RPR、TPPA均为阴性。②HIV采用酶联免疫吸附实验（ELISA）进行检测。检测结果35例患者HIV检测均为阴性。③HPV杂交分型检测结果，25例患者HPV6/11型检测为阳性，4例患者HPV16型为阳性，3例患者HPV18型为阳性，3例患者合并两型以上的HPV感染。

1.3 治疗方案

激光治疗：35例患者均在肛门镜下激光祛除肛管内疣状增生物，激光范围扩大至皮损周缘0.2～0.3cm，创面深度0.1cm左右，不宜过深。其中7例患者同时激光祛除肛周及外生殖器部尖锐湿疣。光动力治疗采用光敏剂为外用盐酸氨酮戊酸散（上海复旦张江生物医药股份有限公司生产），118mg/支。光动力治疗仪器为635半导体激光治疗仪，型号FD-400-B型（武汉凌云光电科技有限责任公司生产）。30例患者接受光动力治疗，涂药范围扩大至激光创面周缘0.2cm，用保鲜膜封包，3h后光动力治疗。治疗时采用柱状光纤插入肛管内进行照射，插入深度为4～5cm。30例患者初次的照射功率从70J/cm2开始，照射时间为30分钟。根据患者的耐受情况及创面愈合情况，每次治疗逐步增加10J/cm2至20J/cm2，增加至100J/cm2后，不再增加。参照肛周尖锐湿疣的光动力治疗疗程，同时根据患者的皮损的范围大小，疣体的数目多少，自行拟定光动力照射的次数。13例患者光动力照射的次数为3次，17例患者光动力照射的次数为6次。光动力的治疗间隔时间为7～10天。

2 结果

2.1 治疗结果

35例患者均在肛门镜下祛除肛管内疣状增生物及肛周的疣状增生物，其中13例患者光动力治疗为3次，17例患者光动力照射为6次，5例患者仅激光治疗。30例接受激光、光动力治疗的患者，术后随访3月，25例患者未见复发(图1，2 )，1例患者在治疗结束后1周复发，3例患者在治疗结束后2周复发，1例患者在治疗结束后4周复查出现复发。仅接受激光治疗的5例患者，术后随访3月，2例患者未见复发，3例在激光治疗后10天复发。光动力治疗后复发的5例患者继续行激光光动力治疗，光动力治疗次数为3次。单纯激光治疗后复发的3例患者，改为激光联合光动力治疗，光动力治疗次数为3次，随访3月未见复发。4例同时感染梅毒患者接受驱梅治疗，采用苄星青霉素G 240万U,臀部双侧各肌肉注射120万U，1次/w，连用3周，术后随访3月。4例合并梅毒患者接受驱梅治疗后，随访RPR滴度均下降，2例患者RPR滴度降为1:1，1例患者RPR滴度降为1:2，1例患者RPR滴度1:4，现继续随访中。

2.2 不良反应

34例患者术后，均出现大便时疼痛，便秘、便血，1例无不适反应。34例患者服用缓泻剂及抗生素后，不良反应逐渐消失。

3 讨论

尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染引起的上皮增生性疾病,多发生在皮肤与黏膜交界处。由于肛管内温暖潮湿，适合HPV的生长与繁殖，更因肛管内尖锐湿疣的病变位置深，早期可无相应临床症状，皮损出现后临床多表现为便血等不典型表现，常造成误诊和漏诊。肛管内尖锐湿疣，大部分患者体表未见任何尖锐湿疣病灶，均因有过不安全接触史，来院要求检查，才得以发现，说明本病在临床上存在隐匿性[1]。

同性恋占人口总数的4%～6%，我国的同性恋总人数超过4000万人[2]。艾滋病发病人数逐年上升，因同性接触而感染艾滋病的人数也逐年增加，男同性恋者艾滋病感染率高达2%～5%，远高出普通人群0.4%的感染率，是我们不得不重视的一个问题[3]。本组肛管内尖锐湿疣男性29例，占绝大多数[4]。男性病例中，其中24例患者有同性接触史，占病例总数的82.8%，说明肛管内尖锐湿疣更易发于男性同性接触者中。其中有固定性伴1人的仅有3例，2人以上性伴的有15例，说明性关系混乱更易导致肛管内尖锐湿疣的发生。因此就诊的同性接触者，均应做肛门镜检查，以期早发现、早治疗。4例患者合并感染梅毒，说明同性接触患者可能同时有多种性传播疾病的感染，所以检查时应进行全面的性传播疾病检查。

77.14%的患者性交中没有采用避孕套等安全措施，因此要注意对同性恋患者的宣教，告诫他们尽量避免多性伴肛交，避免无安全措施的性行为[5]。另外病例中大中专学生占68.57%，说明目前大中专学生中同性恋现象较多，特别需要注意其健康的性教育问题，要正确面对同性取向，采取保护性措施。35例患者7例肛周可见尖锐湿疣，否认有肛交史，可能为肛周疣体直接蔓延至肛管内，因此肛周有尖锐湿疣病灶者，均应常规行肛门镜检查。

肛管内尖锐湿疣常呈多发状，肛管内皱襞较多，肛门镜的视野有限，治疗时更要仔细。冷冻治疗后创面较大，愈合时间长，易复发。5-Fu肛管内涂抹，疣体消退较慢。单纯的激光治疗，仅能祛除肉眼可见的疣体，而对潜伏感染和亚临床感染毫无办法，也是尖锐湿疣反复复发的原因之一。目前光动力治疗[5]联合激光治疗，治疗后患者痛苦小，愈合快，复发率较低，效果较佳，已成为临床治疗肛管内尖锐湿疣首选方法[6]。尽管如此，尖锐湿疣的治疗仍然以控制为主，彻底根除存在一定困难[7]。治疗后应定期随访，如有新发的疣状增生物应早日治疗。

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