青壮年股骨颈骨折的手术方法探讨与研究

赵振营 林志荣 赵喜元 王振

青壮年股骨颈骨折的手术方法探讨与研究

赵振营 林志荣 赵喜元 王振

目的研究探讨治疗青壮年股骨颈骨折的最佳手术方法和临床疗效。方法对我院2005年1月至2010年12月的80例青壮年股骨颈骨折患者进行随访，从骨折的类型、手术时间选择、骨折复位质量、植入物的类型、术后卧床的时间和髋关节功能恢复等多个方面进行有效评估。结果80例患者均获得平均30个月的随访。73例(91.25%)患者在伤后2～4 d内行手术治疗，GardenⅡ、Ⅲ型骨折患者均行闭合复位钛合金窄心钉内固定术，GardenⅣ型及病理、陈旧性骨折患者行切开复位钛合金空心钉内固定加髂骨瓣植骨术。术中复位评价平均4.95分，术后平均4个月卧床时间。髋关节功能按照Harris评分标准:优39例，良30例，可9例，差2例，优良率86.25%。GardenⅡ、Ⅲ型骨折优良率较Ⅳ型骨折优良率高，但差异无统计学意义(χ2=1.35，P=0.25)。结论影响青壮年股骨颈骨折手术治疗的关键因素是早期手术、解剖复位、多枚钛合金空心钉牢固内固定及GardenⅣ型骨折髂骨瓣植骨，合理进行术后早活动、晚负重是有效降低术后股骨头缺血坏死的重要保证。依据患者股骨颈骨折的损伤程度来量身制定最科学合理的治疗方案及术后康复策略，是提高青壮年股骨颈骨折临床疗效的重要前提。

青壮年;股骨颈骨折;手术方法;探讨与研究

股骨颈骨折功能恢复情况不比其他一般性骨折，即使伤后接受了妥善的治疗，但只有约50%的患者能获得走路蹲坐自如，无痛感等较为满意的恢复效果［1］。特别是青壮年股骨颈骨折在治疗上比较复杂且未得到圆满解决［2］。青壮年股骨颈骨折与老年股骨颈骨折相比在治疗方法上存在不同，效果不一。为获得更为科学规范的青壮年股骨颈骨折的治疗方式及最合理的术后康复措施，笔者对本院2005年1月至2010年12月之间行手术治疗并跟踪回访的80例青壮年股骨颈骨折患者进行了回顾性探讨与研究，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期我院收治有221例股骨颈骨折患者，其中98例为青壮年股骨颈骨折，按追访标准共抽取80例，年龄20～45岁，女33例，男47例，平均年龄38.8岁。骨折原因:24例高处坠落，31例交通事故，25例摔伤。病患术前均没有关节炎表现，55例伴有其他部位骨折或头部损伤。按Garden骨折分型:19例Ⅱ型，32例Ⅲ型，29例Ⅳ型。其中3例为陈旧性骨折，2例为病理性骨折。

1.2 临床患例标准 本组临床患例标准为:①年龄在20～45岁之间的青壮年股骨颈骨折患者。②2005年1月至2010年12月之间在我院行手术治疗的患者。③病历资料要详细完整。④至少获得9个月以上追访。

1.3 方法 患者入院后均立即行胫骨结节或股骨髁上牵引，保持髋关节轻度屈曲外旋位或中立位。GardenⅡ及Ⅲ型采用闭合复位钛合金空心钉内固定术，Ga耐enⅣ型、陈旧性及病理性骨折采用切开复位2～3枚钛合金空心钉内固定加髂骨瓣植骨术，此外有陈旧性骨折2例和病理性骨折3例采用DHs固定。73例患者(91.25%)受伤至手术时间2～4 d。手术均由高级职称医师完成，骨折复位质量评价根据Garden指数评分平均为4.95分，手术时间平均为1.6 h，出血量平均为166 ml。

2 结果

2.1 术后疼痛及髋关节功能恢复评分 术后常规镇痛，行抗生素预防感染4～6 d，为伤肢穿防旋鞋，保持髋关节外展位，适当锻炼股四头肌的肌力并行早期髋、膝、踝关节活动。患者均获得平均30个月追访。VAS平均1.2分疼痛评估，术后卧床时间平均4个月，骨愈合时间平均8个月。5例延迟愈合患者经再次半年卧床休息后达到骨性愈合。患者均在术后12个月内恢复了日常活动。3例患者在一年内出现了股骨头坏死情况，其中2例患者是陈旧性GardenⅣ型骨折，1例患者是股骨颈骨囊肿病理性骨折。术后86.8%的患者在1.6年内未取出内固定物。

2.2 髋关节功能按照Harris评分 优39例，良30例，可9例，差2例，优良率86.25%。GardenⅡ、Ⅲ型骨折优良率较Ⅳ型骨折优良率高，(见表1)，但差异无统计学意义，(χ2=1.35，P=0.25)。

表1 髋关节功能恢复优良率

3 讨论

3.1 最佳手术时间的选择 对于青壮年股骨颈骨折而言其多为高能量损伤所致，均会有不同程度的粉碎和移位。本组80例患者其中86%是因高处坠落与交通事故所造成，Ⅳ型、Ga-enⅢ骨折占74%。旋股内侧的动脉是为股骨头供应血液的主管道，由于暴力创伤，血管破坏扭曲严重，髋关节周围的软组织损伤也大，影响了股骨头、颈的营养血运。

目前国际上就手术时机的选择仍存在争议。一部分医者认为术后发生股骨头缺血性坏死的惟一显著影响因素是手术时机的选择，对术后影响显著是患者年龄、骨折的移位情况和固定方式［3］。认为手术应在危及生命的联合损伤急诊处理后即行，要及时修复因骨折造成的血管扭曲或痉挛，改善骨折端与股骨头的血供情况。在伤后12 h内复位与内固定可避免或减少骨折不愈合与股骨头坏死的发生。然有另有医者认为降低股骨头坏死的发生率早期固定并不是关键因素，他们对部分患者在伤后6 h内行手术治疗，20%的患者发生了股骨头坏死，相反，在一组伤后48 h手术的患者中，延期固定也获得了很好的效果，且股骨头坏死发生率较低［4］。

由于青壮年股骨颈骨折绝大部分是因高能量损伤造成，就医时生命体征尚不稳定且常伴有头、胸、腹等各方面联合性损伤，通常并不具备急诊手术的条件，所以笔者也不主张对急诊患者12 h内行手术治疗。本组股骨颈骨折患者80例，在伤后有73例患者在2～4 d(91.25%)内行手术，3个月后仅有一例殷骨颈病理性骨折患者因DHS固定出现了股骨头缺血性坏死，行中空加压螺钉固定患者全部达到骨性愈合。笔者认为，本组患者虽然没有行急诊手术，但都在第一时间接受了髋关节中立位或轻度屈曲外旋位骨牵引，推测持续骨牵引可能对缓解关节囊内高压，避免了对受损血管的进一步压迫对股骨头的血运起到了一定良好缓解作用。关节囊压力最小时是髋关节于中立位或轻度屈曲外旋位时。该观点是1953年由LIoyd-Robert提出［5］。据研究发现细胞最早发生缺血改变是在受损后48 h，16 d后，松质骨碎裂3周后中骨细胞仍不会完全消失。证明活性骨细胞在骨折损伤3周内仍存活，若此时行最佳复位和固定，仍有实现骨折愈合的可能。因此，我们主张青壮年股骨颈骨折在就诊2～5 d内行手术为宜，术前对髋关节行中立位或轻度屈曲外旋位骨牵引，对缓解关节囊压力有良好益处，也是为手术复位做充分准备。

3.2 最佳手术方案的选择 青壮年股骨颈骨折的手术方案包括切开复位内固定加骨瓣植骨术、闭合复位内固定术、人工关节置换术等，而每种手术内固定又分为多种方式，手术方法的选择与骨折的预后效果密切相关。研究引指出内固定物体体积过大对股骨头血运是不利的，其位置也会影响股骨头的血运情况［6］。对股骨头血运影响小、固定可靠的中空加压螺钉是目前国内外普遍采用的。GardenⅣ型骨折骨质都会有不同程度的缺损和移位，骨瓣移植可相对对股骨头内的压力起改善作用，促进血液循环的重建预防股骨头坏死，还可以提高骨折处稳定性及维持股骨颈的相应长度，起到骨支撑的作用，降低术后破行的可能，这一点已得到国内外的共识。本组患者只有2例行DHS固定，其他患者全部行2～3枚钛合金双螺纹加压螺钉固定。GardenⅡ、Ⅲ型患者行闭合复位内固定，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死状况未发生，髋关节Hariss功能优良评分率91.8%。行DHS固定的3例患者，因患者自身陈旧性骨折而引发骨折不愈合2例，经后期再次行骨瓣移植后股骨头坏死未发生，但评分只有65分(髋关节Harris功能评分)。因骨囊肿致股骨颈病理性骨折患者1例，股骨头缺血性坏死发生在行DHS固定髂骨瓣植骨术3个月后，后又行髋关节置换术。由于GardenⅣ型骨折患者骨折移位较大，也相应增大了股骨头血运的损伤，为尽可能达到解剖复位，我们随行切开复位钛合金空心钉内固定加髂骨瓣植骨术，评分率为80%优良(髋关节Harris功能评分)，骨折患者优良率与Ga-enⅡ、Ⅲ型相比，差异无统计学意义。

在内固定和髂骨瓣植骨的顺序先后问题上，如果先行打钉3枚空心钉那么其必将侵占股骨颈内大部分的空问而影响到骨瓣的植入，因此笔者主张先行临时固定术先植骨后再打钉的方法，既能够保证骨折的坚强固定又可以同时固定髂骨块。本组患者内固定均采用钛合金空心螺钉，能够在体内长期驻留，生物相容性优良，避免了行二次手术的可能性，这也本组86.8%的患者为什么在术后1.6年内没有取出内固定物的原因。更为重要的是采用钛合金空心钉术后可对股骨头血运情况进行常态观察，不影响术后的影像学MRI及CT检查，有效的提前了股骨头缺血坏死的诊断时间。

3.3 骨折复位质量与髋关节功能的直接关系 股骨颈骨折治疗成败的关键因素是骨折能否解剖复位，任意复位不良的产生都有可能造成股骨头缺血坏死和后期股骨头的塌陷。不仅仅是骨折处的对位、对线情况影响复位质量，还要顾及行内固定进针的角度和术中钻孔的冲击力度。有人提出用Garden对线指数评价股骨颈骨折的复位［7］。Garden指数角度数值有2个:正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180°交角。Ⅰ级复位，正、侧角位呈 160°、180°;Ⅱ级复位呈，155°、180°;Ⅲ级复位正位 ＜150°或侧位 ＞180°;Ⅳ级复位，正位150°，侧位 ＞180°［8］。本组 78 例患者骨折中 χ2线评价为 I～Ⅱ级复位，4例Ⅲ级复位。5.0分GardenⅡ型骨折术中复位评价，优良率为100%;4.8分GardenⅢ型复位评价，占优良率85.7%;4.6分GardenⅣ型骨折复位评价，优良率占77.4%。由此可见，复位质量的高低与髋关节功能优良率成正比，两者关系密切。

首先，正常解剖下股骨头的凸面与股骨颈的凹面可以连成一条S型曲线，如X线正侧任何位置上出现S型曲线不平滑或是相切情形，便是未能达到解剖复位随之髋关节功能也会受相应影响。其次，影响复位质量的另一重要因素是钛合金双螺纹加压螺钉的位置，位于大转子下方厚皮质部与股骨干纵轴呈30°紧贴股骨矩至股骨头呈“品”字形平行拧入空心钉3枚，最下方1枚经压力骨小梁，上方2枚经张力骨小梁，使螺钉尖端位于关节面下0.5 cm处，其布局要符合力学原理，使3枚空心钉的分布呈三角形与骨折处压应、张应力和股骨颈骨小梁排列一致，侧位3枚呈爪形分布在股骨矩和后方皮质部，起防旋转及加压作用。本组患者平均术中复位评价为4.95分，髋关节功能Harris优良率评分为86.25%，追访期间，未有患者术后出现螺钉断裂、退钉情况及后晚期塌陷和股骨头坏死迹象。

3.4 带血供髂骨瓣植骨术的应用 据相关文献指出，股骨颈骨折的不愈合和股骨头坏死率仍旧很高［9］。针对GardenⅣ型骨折而言，在临床上大都在行内固定的同时兼实施带血供髂骨瓣植骨，采用植骨的方法有很多，但各有利弊。游离腓骨移植需要高超的显微外科技术，同时组织受损较大，行手术时间也过长，并有可能损伤腓总神经和造成吻合后血栓形成。股方肌蒂骨瓣可以填补股骨颈骨折造成后下方骨皮质粉碎及缺损时股骨颈的皮质缺损，有益于增强内固定稳定性与抵抗外旋应力。阔筋膜张肌、缝匠肌双肌蒂髂骨瓣比与单肌蒂髂骨瓣相比其血供更丰富，且不需解剖、游离和吻合血管，抗折性好有利于加强内固定，更具有手术体位方便、时间短、组织损伤小及术后康复快的特点，对于股骨颈前上方骨质破损的患者非常有益。行带旋髂深血管的髂骨瓣移植术后血管栓塞发生的可能性较小，血管蒂相应较长，转位后发生紧张或扭转情况不大，穿支较多，血供性良好。

本组31例GardenⅣ型患者均根据骨折部位邻近采用髂骨瓣植骨，术后愈合率达92.7%。在临床中，笔者最倾向于行阔筋膜张肌、缝匠肌双肌蒂髂骨瓣植骨，因其不用吻合血管且血供丰富、创伤较小、效果更佳。总之，术前要尽可能准确的判定骨折类型及其破损部位，为患者选择最合适的髂骨瓣移植方法。行骨瓣移植术应努力遵循“易操作;损伤小;血供丰富;原有解剖功能不受移植组织影响”的原则为益。

3.5 术后康复及策略 预防股骨头缺血性坏死及影响股骨颈骨折中远期疗效的关键因素是“早运动，晚负重”。经体外生物力学实验测得股骨颈骨折内固定承受的应力为25%，骨折本身承受的应力是75%［10］，血肿机化、形成原始骨痂、骨痂塑形三个阶段是骨折愈合的过程，此过程中毛细血管与骨小梁生长相对活跃，需要大概8到12周的时间才能完成，此阶段如果发生过早负重极易造成新生骨小梁发生骨折，新生血管组织长入坏死区时受阻，血供重建遭到破坏，致使股骨头程坏死状态，即便是恰到好处的完成内物固定，骨折断端达到了解剖复位，过早负重也会增加股骨头的缺血性坏死率并易造成内固失败。目前就股骨颈骨折术后非负重时长问题国内外意见并未统一。

通过对本组患者的详细追访，据统计患者术后卧床时间平均为4个月。GardenⅡ、Ⅲ型骨折患者比GardenⅣ型患者卧床时间要短，GardenⅡ、Ⅲ型平均2.5个月，GafdenⅣ型平均4.5个月。本组90.5%的患者在5～12月的时间内达到了骨性愈合，术后髋关节功能状况良好。术后防止患者骨折不愈合及股骨头坏死的重要因素还包括不侧身、盘腿及过早负重。术后即可督促鼓动患者行健肢运动及四头肌功能锻炼，并逐渐增强髋关节活动，定期追访，可行扶拐逐步负重是X线片上显示骨折线难辨消失、骨痂生长佳、骨折愈合后。骨折愈合满1年后方可行完全负重。此外患者要特别注意手术前后要戒烟戒酒，吸烟会引起微小血管的栓塞或痉挛，饮酒会引发酒精性股骨头坏死，GardenⅣ型骨瓣植骨患者更要引以为戒。

总之，影响青壮年股骨颈骨折术后疗效的因素有多种，以上叙述仅属个人经验见解以供与各位同仁借鉴交流，致力于探讨出青壮年股骨颈骨折最佳手术治疗方式，为患者争取最大的康复权益。由于本次对本组患者追访时长有限，而术后发生远期股骨头坏死的可能性仍不可否决，还有待于进一步对后期治疗效果进行随访追察。

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［9］王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念.中华创伤骨科杂志，2003，5(1):5-9．

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Surgical methods of femoral neck fracture and research

ZHAO Zhen-ying．Department of Traumatic Fracture，The People’s Hospital of Zhuhai City，Zhuhai 519000，China

ObjectiveTo study the best surgical treatment of femoral neck fracture and clinical efficacy．Methods The type of hospital in 2005 from January to December 2010，80 cases of femoral neck fracture patients were followed up，choose the type of fracture，operative time，fracture reduction and quality of the implants after bed time effective evaluation and hip joint function recovery.Results80 patients have

an average of 30 months of follow-up.73 cases(91.25%)patients after injury，2 ～4 d expert surgical treatment，the Garden II，patients with type III fractures were closed reset titanium narrow heart nail fixation，Garden typeⅣ and pathology，old fractures underwent open reduction and titanium cannulated screw fixation and bone grafting of the iliac bone.Reset intraoperative evaluation of an average of 4.95 points，average of 4 months after bed time.Hip function according to the Harris scores:excellent in 39 cases，good in 30 cases，may 9 cases and poor in 2 cases，good rate of 86.25%.Garden II，III fracture of the excellent rate of fracture than typeⅣ good rate，but the difference was not statistically significant(χ2=1.35，P=0.25).ConclusionThe key factors of femoral neck fracture surgery is early surgery，anatomic reduction，gold titanium alloy cannulated screw firmly fixed and Garden IV fractures of the iliac bone grafting，reasonable postoperative as early as activities，and late weight-bearing is effective reduce postoperative avascular necrosis of the guarantee.Tailored to develop the most scientific and rational treatment options and postoperative rehabilitation strategy based on the patients with femoral neck fracture damage process is an important prerequisite to improve the femoral neck fracture efficacy．

Young adults;Femoral neck fracture;Surgical methods;Explore and research

519000广东省珠海市人民医院创伤骨科

1.4 追访方式 按患例标准要求，从我院病患档案室选取符合要求的患者基本资料，利用医生工作站及医学影像系统JW-PACS收录患例的入院、病程、手术记录和手术前后的X线片。制定追访措施:患者来院进行复查;给患者邮寄追访表，填后寄回;进行电话回访。

1.5 统计学方法 文中数据均采用SPSS 13.0软件行统计学处理分析，采用χ2检验GardenⅡ、Ⅲ型与Ⅳ型骨折的术后优良率比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。