上消化道大出血并发脑梗死18例临床分析

冯东泽

上消化道大出血并发脑梗死18例临床分析

冯东泽

目的探讨老年人上消化道大出血与急性脑梗死的关系。方法分析467例上消化道大出血患者的病因、临床表现、出血量，其中18例发生脑梗死，比较发生脑梗死患者与上消化道出血的病因、临床表现、出血量、出血后贫血程度、出血时间、患者年龄的关系。结果老年人上消化道出血与急性脑梗死均为临床重症，消化道出血合并急性脑梗死时，病死率明显升高，对伴有高血压、冠心病、肝硬化等的老年患者，应警惕并发急性脑梗死的危险。结论上消化道大出血与急性脑梗死的发生有一定的关系，对上消化道大出血的患者应注意避免其发生急性脑梗死。

消化道出血;脑梗死;肝硬化

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院消化科收集老年人上消化道出血467例，18例并发急性脑梗死，其中男9例，女9例，年龄52～85岁，平均年龄(78.8±10.9)岁。

1.2 诊断标准 所有患者均符合上消化道大出血诊断标准［1］:①有上消化道出血的症状和体征，呕吐物隐血阳性，红细胞、血红蛋白及红细胞压积下降等，并经胃镜检查明确出血部位和病因。②上消化道出血治疗过程中出现意识障碍、感觉障碍、肢体瘫痪、失语、头痛等明确中枢神经系统表现，并在24～48 h后经头CT或MRI检查及临床表现、体征明确诊断为脑梗死。

2 结果

2.1 临床表现 偏瘫6例，胸闷4例，失语2例，头昏6例，呕血和黑便8例;18例持续性上腹部疼痛，意识障碍10例，烦躁12例，吐字不清5例，感觉障碍2例，口角歪斜6例。脑梗死前消化道出血的时间在3～7 d。

2.2 病因与引起脑梗死的关系 上消化道出血常见病因有:消化性溃疡溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌等，此外，大量喝酒或长期服用某些药物如激素(如强的松)或解热镇痛药(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指肠黏膜糜烂，诱发胃十二指肠溃疡，并发上消化道出血。见表1。

表1 病因与脑梗死的关系临床疗效比较(例，%)

由表1中可知，肝硬化并脑梗死的发生率为10.78%，明显高于消化性溃疡及其他组别。

2.3 出血量与脑梗死的关系 出血量〈500 ml者2例，500--1000 ml者5例，＞1000 ml者11例．

2.4 实验室检查 18例均进行血常规、粪潜血、B超、心电图、头颅CT检测、红细胞比容监测，其中4例血红蛋白30～41 g/L，8例 41～62 g/L，6例 61～68 g/L，红细胞压积 ＜13.5%3例，13.6% ～15.8%4例，15.9% ～20%6例，＞20%5例。经心电图和头颅CT检测检测后，左室下壁心肌梗死合并右室梗死2例，右室合并下壁及后壁梗死1例，下壁心肌梗死2例，基底节区11例，内囊区2例。

2.5 治疗及其预后 18例老年人确诊为上消化道出血并急性脑梗死后，均停止使用一切止血药物，予以输新鲜血液和平衡盐液，纠正贫血、检测血压、心电图，同时使用制酸药物，根据患者实际情况使用奥美拉唑静脉滴注40 mg及法莫替丁静脉滴注37 mg，每天2次，并补充血容量和营养脑细胞药物、内镜下进行电凝、喷洒止血等治疗措施。治疗时间＞5 d。18例患者中经积极治疗后，10例无呕血现象痊愈出院，好转8例，死亡1例，死亡的原因为失血性休克。

3 讨论

上消化道大出血并发脑梗死在临床上少见，老年人上消化道大出血并急性脑梗死的发病机理可能是:①急性大出血和大量排汗使血容量减少，血管收缩，形成低血容量休克，导致缺血性脑梗死。②大出血后，血压迅速下降，使机体血量循环减弱，尤其老年人动脉壁粥样硬化，导致脑组织缺氧，加之大多老年人合并有高血压及冠心病等疾病，更易导致脑组织梗死。③出血后血压下降，反射性引起儿茶酚胺释放增加，周围小血管收缩，甚至引起脑血管痉挛闭塞，脑血管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞。④患者卧床休息血流缓慢，易致血栓形成。⑤急性消化道出血可诱导增加血小板的粘附性，降低纤溶活行，血小板粘附聚集，释放凝血因子，激活凝血途径，使血栓形成。⑥肝硬化患者心脏对前后负荷增加的反应有限，导致心率加快，心肌耗氧量增加，从而影响全身循环的血流动力学。另外，肝硬化患者晚期血浆内皮素-1(endothelin-1，ET一1)水平可代偿性升高，从而使血管平滑肌收缩，导致脑动脉狭窄、痉挛至脑梗死［2］。⑦大剂量不当使用抗纤溶止血药物，易致血小板聚集和诱发血栓形成的副作用，纤溶酶原结构异常、活性降低，抑制微血栓溶解。

本研究临床特点显示:①本组患者上消化道出血并发急性脑梗死的平均年龄为65岁，可知老年人上消化道出血时易并发急性脑梗死［3］，与阮水良等研究结果相符［4］。② 对伴有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等肝硬化病史的老年患者，警惕并发急性脑梗死的危险。③上消化道出血并发脑梗死发生的时间较短，一般7 d内发生，由此可知消化道出血后应及时治疗。④肝硬化并消化道出血更易导致并发急性脑梗死，这可能与血流动力学代偿不足，冠状动脉供血量减少有关。⑤上消化道出血＞1000 ml并发急性脑梗死的发病率较高，应警惕。⑥并发急性脑梗死还与贫血的程度有关。⑦止血药可能是诱发急性脑梗死的重要原因。⑧上消化道出血合并房颤患者更易并发脑梗死，应慎重使用止血药物。

本组资料结果显示，老年人上消化道大出血并发脑梗死中，胃癌占3.26%，肝硬化占10.78%，发生率均高于其他病因。5组合并脑梗死的病因中，肝硬化明显高于其他组，这可能是因为该病病情较急，有效循环血容量不足，影响全身循环的血流动力学，难以治疗和预后，导致死亡率高。另外对伴有高血压和冠心病等肝硬化病史的老年患者，应引起高度重视，认识到并发急性脑梗死的危险，出血后4 d左右脑梗死的发生率最高。治疗应及时输血。上消化道出血的原因一般是黏膜破损所致，应强力抑酸为主，应用质子泵抑制剂、生长抑素等，避免无选择地使用止血剂，尤其抗纤溶药。由于缺血、缺氧导致脑细胞水肿，反过来又可能致应激性溃疡，加重消化道出血，需积极控制脑水肿。另外，应尽早活动，避免卧床过久血流缓慢加重脑梗死。

综上所述，上消化道大出血并发脑梗死，难以治疗及预后，应引起高度重视，对上消化道大出血伴有高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化等的老年患者，应警惕并发急性脑梗死的危险，消化道大出血4 d左右发生脑梗死的比例最高。治疗上消化道出血的患者的过程中应慎重使用止血药。

［1］ 叶任高，陆再英.内科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2006:482-483．

［2］ 江家骥，张荔荔.内皮素与肝硬化血流循环的变化．国外医学内科学分册，1997，(7):301-303．

［3］ 任于晗，董志春，司令，等.上消化道出血合并脑梗死的临床分析．浙江医学，2008，(12)．

［4］ 阮水良，官俏兵.上消化道出血并发脑梗死的相关因素分析．医师进修杂志，2005，28(6A):46-47．

473003南阳市中心医院神经内科

上消化道大出血是临床常见急症之一。我院2004年6月至2010年6月共收治上消化道大出血467例，其中18例并发急性脑梗死。现将上消化道大出血并发脑梗死患者的临床特点进行分析，以期在日后临床工作中提供临床经验。