Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术式选择与预后的关系

谷长宏 李成

Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者是指:上气道狭窄平面在口咽部(软腭，扁桃体平面)［1］，目前对其手术治疗方法以腭咽部的手术治疗为主，根据患者病情及患者手术条件选择手术方式，主要包括［2］:①改变悬雍垂腭咽成形术H-UPPP;②悬雍垂腭咽成形术UPPP;③腭咽成形术PPP。三种术式治疗后，短期内都有明显效果，患者呼吸暂停症状都有明显缓解。但其远期疗效是否也可达到临床治愈，我们通过对三种术式术后半年误咽呛咳，开放型鼻音，鼾声呼吸暂停一年患者的AHI、呼吸暂停时间，SAO2进行分析。

1 资料与方法

1.1 检查与诊断方法 患者采用德国万曼公司多导睡眠监测仪，取夜间睡眠7 h以上监测结果分析;OSAHS诊断标准按2002年杭州会议标准［1］。确诊为OSAHS患者，根据头CT检查以及动态纤维喉镜检查显示所有患者上气道阻塞部分(最狭窄平面)均在口咽部为Ⅱ型。动态纤维喉镜检查时让患者作捏鼻闭口用力吸气，观察舌部是否向后移动，咽侧壁是否向咽腔凹陷、会厌是否向喉内移动来判断阻塞平面［3］。

1.2 病例选择 2000年7月至2010年5月，在我科经多道睡眠监测(PSG)，证实为OSAHS患者共352例，男252例，女100例，年龄25～65岁，术前患者均行持续正压通气CPAP治疗一周，术后患者均未采用CPAP治疗，根据患者术前检查身体状况以及患者意愿选择不同的手术方式。PPP术式，男70例，女28例，中度72例，重度26例，UPPP术式，男40例，女12例，中度38°，重度54例，H-UPPP术式，男142例，女60例，中度160例，重度42例。

1.3 手术方法 PPP术式于局麻下双扁桃体切除+软腭游离缘上方1.5 cm处，将悬雍垂及软腭松驰部分一并切除。UPPP全麻下软腭部分切除+双扁桃体切除+咽侧部分组织切除+保留悬雍垂HUPPP在UPPP基础上，软腭切除最高点，根据OSAHS轻中重度不同位置，其中中部的最高点位于上颌后磨牙平行向内与软腭中线的连线，重轻度分别位于连线向上下15°。保留悬雍垂1.5 cm下方成“∧”形切除，剩余部分黏膜对位缝合。

2 结果

表1 三种术式患者半年疗效观察(%)

全部患者术后半年均随访。

PPP术式病例大多为我科早期术式选择，因术后误咽呛咳开放性鼻音等重要原因，越来越多患者不能接受，现基本为淘汰术式，故一年后复诊患者仅随访UPPP及HUPPP术式病例进行比较。

表2 181例Ⅱ型OSAHS患者术前及术后的临床资料差值配对t检验(±s)

表2 181例Ⅱ型OSAHS患者术前及术后的临床资料差值配对t检验(±s)

手术方法 例数 年龄(岁)BMI(kg/m2 AHI(次/h)呼吸暂停时间(h)SaO2)术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年H-UPPP 136 43.5±12.7 25.6±3.6 42.7±6.6 17.3±5.0 2.6±0.7 0.9±0.5 83.6±7.4 90.5±5.7 UPPP 45 45.7±14.4 24.3±3.2 45.4±9.1 24.4±7.4 2.5±0.6 1.5±0.7 83.5±5.6 84.7±6.8 t值 0.83 0.24 0.57 13.7 0.31 9.62 0.11 23.2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组术后复查患者的一般临床资料，包括年龄、体重指数(BMI)，经t检验，两组间患者的年龄、体重指数差异无统计学意义(表2)。

3 讨论

Ⅱ型OSAHS的治疗以H-UPPP术式为首选。

3.1 外科手术是治疗OSAHS的主要方法，1982年Fujita等首先应用UPPP手术治疗OSAHS，开辟了外科方法治疗OSAHS新的途径，手术切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织。但由于其有限的疗效及部分患者术后出现腭咽关闭不全，咽腔瘢痕狭窄及误咽等并发症，便手术的广泛应用受到限制。因此，认真研究软腭及咽侧解剖特点并注重研究县雍垂的功能成为我们改进UPPP手术方法的要点，既保留部分悬雍垂，解剖切除腭帆间隙脂肪组织，扩大软腭成形范围，保留咽腔基本解剖结构，依靠术后悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向外的牵拉作用，使悬雍垂逐渐回缩至正常生理水平，有效地扩大了咽及鼻咽腔，提高H-UPPP手术的疗效，并且避免了一些术后并发症。

3.2 研究发现悬雍垂的功能主要有［4］:①吞咽功能:吞咽食团最先接触到县雍垂，引起吞咽反射，导致软腭封闭鼻咽，会厌封闭声门。②呼吸功能:软腭及悬雍垂黏膜腺体有进一步加湿空气的功能。③发音功能:悬雍垂具有协助发音功能，切除悬雍垂的患者容易出现开放性鼻音。④保护功能:由于软腭和悬雍垂的感觉和运动，协助吞咽反射，使食物不致返流到鼻腔。

3.3 我们在手术中发现，软腭在悬雍垂两侧，悬雍垂肌附着部与腭帆张间存在一间隙，主要为脂肪组织充填，称之为腭帆间隙，术后切开软腭口腔面黏膜后，钝性分离切除该间隙中脂肪组织。要辩别脂肪与肌肉之间的界限，防止损伤肌肉。本组病例软腭切除最高点距悬雍垂根部约2 cm，由于保留了部分悬雍垂及软腭肌群，并且以悬雍垂为中心分布的气流、压力感受器受到保护，使术后发音、吞咽、保护功能得到完整保留，有效地防止了腭咽关闭等并发症。为准确掌握手术切除范围，我们设定了硬腭、软腭及咽侧测量标准及腭咽成形界限。另外，在手术中即使扁桃体Ⅰ度或更小亦应切除，因缝合扁桃体窝时可以拉紧咽测黏膜以扩大咽腔。全部保留悬雍垂术后半年长度为1.0～2.0 cm，患者有严重的咽疗异物感及部分患者有呼吸暂停，部分保留悬雍垂，术后半年长度为0.5 cm，无不良反应，说明HUPPP更有优越性。

3.4 三种术式选择，因患者经济条件及综合体质较差，不愿意行全麻患者，我科早期选择PPP术式，但因术后存在严重的进食性反流、呛咳及开放性鼻音，基本为淘汰术式。术式HUPPP术后随访一年，AHI呼吸暂停时间SaO2，明显优于UPPP术式。因此，我们认为诊断明确的Ⅱ型OSAHS中重度患者选择H-UPPP术式能取得较好的疗效。

3.5 存在问题 重症患者可能合并其他平面阻塞及致病因素，如并发鼻腔、舌根及下颌的疾患与畸形、肌张力下降等，或已形成部分脏器的不可逆损害，不可能依靠一种术后方式解决全部问题，因此，应①进一步开展OSAHS定位诊断及多平面、多学科综合治疗研究，提高重症OSAHS的疗效;②提高全社会对本病的重视，工作重点应集中在预防及早期、轻症患者的临床诊治研究;③注重OSAHS发展趋势，加强病因学综合研究，对重症者应提倡包括应用不同类型正压呼吸机在内的综合治疗。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37:406-404.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:155.

［3］王正敏，陆书昌.现代耳鼻咽喉科学.北京:人民军医出版社，2001:879.

［4］韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成型术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(3):215-218.