胸、腹部严重外伤患者的急诊超声诊断价值

杜福祯

天津市东丽区卫生进修学校 300300

严重的外伤是指多脏器损伤或多处外伤，常指可能出现致命性损伤的危险，通常累及头部、胸部、腹部和四肢，代表着损伤严重程度评分系统中的15分及更高的状态［1］。这样的患者常需要最快捷、准确地进行损伤情况的诊断，这也是住院治疗后的首要任务。上世纪九十年代末，多螺旋CT普及之前，超声检查是对这种患者进行诊断的首选方法，它能够获得横断面的影像资料，而且超声广泛使用、易于操作和价廉的优势非常明显。即使是在今天，它仍然与多螺旋CT结合使用，对那些持续性严重外伤患者进行急诊诊断，尤其是在欧洲这种情况更为常见。本文主要对超声检查严重外伤的作用进行综述，对急诊检查所使用的适当的方法进行评价，并分析超声在严重外伤患者中使用的可靠性和缺陷。

1 超声检查技术和检查指征

腹部钝伤或穿通伤常使用超声检查进行损伤评估。在大型医院中大约有1/4的损伤程度超过15分的患者会合并腹部损伤，正因为严重损伤中腹部损伤的比例较高，且这种腹部损伤常可致命，所以使用超声进行急诊检查是非常必要的。外伤及休克的患者在急诊抢救的黄金时间内如出现腹腔内出血，则死亡率会显著升高，一般是每过3min患者的死亡率就会增加1%。如果患者出现血压下降且状态不稳定，超声检查可以在进行进一步的CT检查前就确定患者是否需要紧急手术。

腹部超声检查在严重外伤病例中常使用FAST检查法，即外伤患者重点部位超声检查法，这种方法可以快速浏览腹膜腔内情况，检出游离液体，因为这种游离液体恰恰是急性出血和内脏损伤的间接征象。该检出方法是尽可能让患者仰卧，并使超声波穿通透入腹部深度至少20cm，所以常使用3.5～5.0MHz的凸面换能器［2，3］。其扫查的四个标准试图［4］包括a，横断面扫查剑突下区域用来诊断心包积液和肝左叶损伤；b，纵向扫查右上腹用来显示肝右叶、右肾以及肝肾隐窝，该处在患者仰卧时可能充盈液体；c，纵向扫查左上腹，显示左肾、脾和脾肾间隙，该处可能出现游离的腹腔积液；d，横向和纵向扫查耻骨上区域，用来检查膀胱、子宫直肠陷凹（或直肠膀胱陷凹），这个陷凹是腹膜的一个凹陷处，女性的陷凹位于子宫和直肠间，男性的陷凹在直肠和膀胱间，也称为Douglas窝，和肝肾隐窝一样，这个陷凹也可能聚积腹腔内液体。除了以上四种标准视图外，为除外胸腔积液，需要做左右双侧的纵向胸腔扫查，由于这种扫查可以很快完成，所以在伴有胸部损伤的严重外伤患者的FAST扫查中要常规加上这个扫查序列。对于有经验的超声检查医师正确进行FAST扫查一般仅需5min，但对于部分患者很难获取标准视图，则检查时间会相应延长，如果怀疑有出血可能，超声医师则不应花费过多的时间来获取所谓标准FAST扫查。

2 腹腔内损伤的检查

文献中有很多关于FAST检查序列和常规超声检查对于严重外伤患者诊断价值的研究，其中多数列出了诊断的敏感性和特异性，但由于超声检查设备、使用方法、操作者熟练程度和评价标准的不同，这些数据的差距也不小。但对于严重损伤情况下的超声检查，其主要目标，尤其是FAST扫查序列的主要目的就是检出腹腔内游离液体的聚积以及脏器损伤的特征性表现。

腹腔内游离液体聚积处最常见于肝肾隐窝、脾肾隐窝和Douglas窝。30%～40%的育龄妇女的Douglas窝内会出现50ml左右的液体，这常常是生理性的，而超过100ml则被认为是病理性的，但生理性积液的机制并不清楚。多数研究报告认为FAST扫查序列对于腹腔内游离液体的检出敏感性是较高的，在0.64～0.98间，而特异性则更高，达到了0.86～1.00，这些数据的区间较大是因为不同研究组中的超声检查者水平和评价标准有所不同所造成的。FAST扫查序列是否能够检出液体的聚积很大程度上取决于液体聚积的绝对量值，Branney［5］等认为200ml液体的聚积是所能检出的下限，且液体量越大，检出的敏感性越高。由于腹腔内液体聚积的分布情况受解剖结构和病理情况的制约，如术后出现的瘢痕和粘连会影响液体聚积的分布，所以若不能对所有液体聚积部位全部进行检查，那么FAST检查的敏感性就会下降。

对实质脏器的检查是超声诊断外伤患者的又一重要目的，并因此可以确定患者是否需要进行紧急手术和介入手术。而且对于一般状况稳定且不需要紧急介入手术的患者，如果最初的超声检查质量有保障，则无需进行下一步的影像学方法的检查，这对于儿童和孕妇来说，避免进一步的X线辐射损伤是很重要的。虽然FAST最常用于严重外伤的患者中，但它的诊断作用实际上是有限的。很多报道表明在没有合并血腹的情况下，实质脏器损伤的损伤常被 FAST 扫查所遗漏［6～8］。

外伤性的肝损伤表现多种多样，肝实质撕裂的超声表现从低回声到高回声都可出现。一般来说，肝脏撕裂成为低回声表现或囊性变需要一定的时间。这种多种多样的回声表现使得超声诊断肝裂伤变得相对困难，尤其对于超声新手更是这样。同样在急性肝损伤时为检查细微的肝实质异常则可能花费更多的检查时间。另外，如果肝脏出现弥漫型病变，如脂肪变、肝硬化等就会使肝脏损伤的检查更为复杂和困难。

腹部钝伤中，脾是最常见的受累脏器，可以占到全部腹部损伤的30%，由于在吸气时脾和左下肺出现重叠，所以脾常不能被全部显示清晰，来自于足侧的肋骨也会使脾的可显示性受到影响。脾的损伤最常见的是包膜下血肿和脾实质的撕裂，后者和肝脏撕裂表现相似，并无特异性的回声形式。从技术上讲假性动脉瘤是可以在彩色多普勒上诊断的，但并不是使用FAST方法检出，故类似这样的损伤有可能被漏诊。脾损伤的治疗包括保守治疗、栓塞止血和手术。确定损伤的确切范围才能制定出适当的治疗方案。在FAST检查法的国际标准统一会议上并没有结论认为超声检查能够独立进行器官损伤的分级和治疗方案的制定，这仍需更为成熟的影像学检查方法进行核实。

肾脏的损伤不像肝脾损伤那么常见。右肾常能很好的显示，而左肾由于肠管内气体的重叠或肋骨的干扰在FAST检查中有时会显示不清，而且多数情况下并不能做到让患者采取俯卧位来采集其他角度的视图。和脾损伤一样，只有明确的损伤范围，才能制定适当的治疗计划。累及集尿系统的肾破裂和输尿管的损伤不易被发现，因为尿外渗很难被检出。在强化CT检查中对比剂注射后10min的肾盂排泄期图像上则可明确显示从集尿系统和输尿管溢出的对比剂，从而确定破裂的位置和范围。多数研究认为肾脏损伤的检出率要低于肝脾损伤的检出率。

腹部外伤中胰腺损伤的发生率较低［9］，常小于2%，但由于其病变严重程度较大，且致死率较高，所以快速准确的诊断势在必行。由于肠气的影响，胰腺的超声显影有些困难，而且常规FAST检查不包括胰腺，所以细微的挫伤和小的破裂常被漏掉。同样对于小肠、肠系膜的显示超声也有一定困难，一般仅能显示肠壁增厚、气腹和局部游离液体。由于FAST检查会漏检腹部的大部分，所以仅使用该法进行这些部分损伤的检查是远远不够的。另外，也没有文献报道使用超声评价膀胱损伤，腹膜内膀胱破裂会造成Douglas窝积液，但积液量的确定要靠损伤前膀胱的充盈程度来确定，腹膜外的膀胱破裂不会产生液体聚积。由于膀胱壁完整性的评估只能在膀胱充盈时进行评价，所以有必要时可以使用尿管逆行性充盈膀胱来完成评估，但插管后膀胱内积气会影响超声图像的质量，给评估带来困难。

穿通伤更易于造成心脏的损伤，大的损伤可导致出血而死，细微的心包闭合性损伤和隐匿性心脏损伤的患者看似状态稳定，但因心包积液而致心腔内压力增大时，患者的状态常会急剧恶化，这时需立即进行减压。经心包的采集视图对于检出心脏损伤的敏感性很高，所以常规FAST检查要包括心包扫查。

3 超声检查在严重外伤中的限度

超声检查在严重外伤患者中很常用，但它仍有一些较明显的限度。如前所述，在腹部实质性脏器的检查中FAST的诊断价值不太稳定，主要涉及检查设备的差异和检查者的经验差别。在多组不同经验的医师间进行的超声检查对比研究中发现诊断准确率出现明显的差别，这也是超声检查中所谓的检查者高度依赖性的缺陷。

另外在严重外伤情况下，给超声检查者可操作的空间较小，如果患者没有被完全去除衣物，检查者甚至很难接触到被检部位。患者在检查中出现躁动也会明显影响诊断效果，需要心肺复苏的患者其腹壁运动幅度较大，则很难得到满意的图像。同时被检部位如被血液、脏物所污染也会影响图像评价。被检部位的皮下气肿会使该部位不能进行诊断［10］。

综上所述，超声检查在严重外伤患者的诊断中有很多积极的作用，在一些方面有独特的优势，但在复杂情况下也会出现一定的限度，在病情允许的情况下，仍需多螺旋CT的诊断进行验证，更多的经验仍需大病例组的积累。

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