睾丸扭转延误诊断原因探讨（附32例报告）

石志强 孙贵财 河南省安阳市第六人民医院泌尿外科 455000

睾丸扭转，又称精索扭转，是青少年急性阴囊疼痛的主要原因，初诊时易延误诊断。通常由于睾丸持续缺血引起广泛坏死而被切除，严重者可影响到对侧睾丸的生精功能，快速而准确的早期诊断尤为重要。我科回顾性分析2001－2011年收治的32例睾丸扭转患者临床资料，探讨本病延误诊断原因。

1 临床资料

本组患者32例，年龄10～48岁，其中10～20岁23例。左侧睾丸扭转19例，右侧13例，均为鞘膜内型。病程0.4h～5d，平均2.6d。8h内就诊8例，12～24h内就诊10例。在睡眠中或早晨起床时发病19例，4例在运动后突然发病，3例在性生活或手淫时发病，2例有阴囊外伤碰撞史，4例不能提供发病状况。我院首诊确诊11例，误诊6例，误诊病例均为急性睾丸附睾炎。由基层医院转诊15例，确诊5例，误诊为急性睾丸附睾炎7例，斜疝嵌顿1例，阴囊挫伤2例。本组误诊率50%（16/32），附睾睾丸炎误诊率40.6%（13/32）。多数患者表现为突发患侧阴囊剧痛，伴同侧腹股沟、下腹部疼痛及恶心、呕吐。发病起始均无发热，3d后低热12例。体检：伴阴囊皮肤红肿16例；睾丸明显上移18例；横位9例；睾丸位置判断不清5例。睾丸托起后疼痛明显加剧24例；提睾反射消失26例；32例均行彩色多普勒超声检查。患侧睾丸实质回声正常者4例，实质回声不均者28例。多普勒血流显像睾丸血流消失19例，血流减少10例，3例首诊时彩超提示睾丸、附睾血流正常，其中1例急行手术探查，另2例分别于20h及3d复查显示血流消失。

2 治疗方法与结果

32例均行手术探查。睾丸扭转120°～360°者8例，360°以上24例；顺时针扭转18例，逆时针扭转14例，均为鞘膜内扭转。本组8例扭转时间＜8h，术中复位后热盐水湿敷，利多卡因封闭精索，切开白膜，观察15～30min，发现其血运逐渐恢复，随行患侧及对侧睾丸固定。24例扭转时间＞12h，其中22例睾丸颜色黑紫，经上述处理判定睾丸坏死，行患侧睾丸切除，健侧睾丸预防性固定。1例经处理睾丸供血恢复，予以保留。1例首诊时彩超提示睾丸、附睾血流正常，急行手术探查，术中诊断为不全扭转，予双侧睾丸固定。本组扭转睾丸切除率68.7%（22/32）。本组病例有20例获随访1～4年，经睾丸固定术后均无睾丸扭转发生。10例保留睾丸者，9例彩超示睾丸形态、大小和血流正常，精子计数、精液容量于正常范围。1例患侧睾丸明显萎缩。

3 讨论

睾丸扭转可发生于任何年龄，青少年多见，在以阴囊肿痛为主诉的阴囊急症中约占25%。其主要病因为先天性解剖异常导致睾丸、附睾的活动范围增大，后天性诱因也起一定作用。解剖因素如鞘膜壁层在精索的止点过高，睾丸系膜过长。后天性因素如睡眠中、性交、手淫、剧烈运动、外伤、环境温度的改变，均可导致精索过度活动与提睾肌不规律收缩，从而诱发睾丸扭转。按其发病种类分为鞘膜内型和鞘膜外型。鞘膜内型临床常见，高发年龄为12～18岁［1］。睾丸扭转后早期静脉回流受阻而动脉供血存在引起睾丸附睾淤血、肿胀，后期高度肿胀的精索压迫睾丸动脉及睾丸内血管血栓形成导致动脉血流中断，睾丸缺血坏死。一般情况下，睾丸扭转6h内，扭转度＜360°，手术挽救率90%；超过24h，扭转＞360°，挽救成功率仅为10%［2］。Sessions［3］等报道发病5h内行固定术后睾丸仍有27%发生睾丸萎缩。因此发病后能否及时就诊并确诊决定了是否可保留睾丸及功能。

本组病例首诊及基层医院转来就诊时间大部分已超过8h，最长者达5d，存在不同时间的延误诊断，彩超检查时患侧睾丸多已无血流信号或仅见少许点状血流信号，手术探查睾丸已坏死而被迫切除。分析延误诊断原因有以下三点：（1）患者延迟就诊。常因为涉及隐私或患者及家属对本病危害认知程度低不够重视而导致延迟就诊，如性交、手淫、剧烈活动等。少数患儿不能准确表达病情也可导致就诊延迟。Kosar等［4］认为单侧扭转的睾丸会导致机体产生某些抗睾丸抗体，使对侧睾丸受损而影响生育能力。基于本病后果严重，Liu等［5］强调就睾丸扭转的治疗知识应进行公众性教育。（2）临床医师尤其是基层医院医师及非专科医师误诊误治。因接诊医师对本病缺乏足够认识，常因忽略其发病特点，过分强调扭转的典型特征，体检不仔细，过于自信，未能及时行影像学检查而延误诊断。睾丸扭转附睾轮廓往往触及不清，睾丸上移，阴囊抬高试验（Prehn征）阳性，受累侧提睾肌反射消失。出现横位或前位睾丸，睾丸扭转可以确诊。睾丸扭转一般发病6h内阴囊肿胀较轻，睾丸触诊容易进行，而超过12h肿胀愈加明显，阴囊内呈一触痛性肿块，无法辨别睾丸、附睾及其位置，此时易误诊为阴囊其他急症，尤其是急性附睾睾丸炎，本组该病误诊率为40.6%。急性睾丸附睾炎体检一般能清楚触及肿大的附睾轮廓，睾丸常下垂，抬高患侧阴囊疼痛减轻，彩超则显示睾丸供血丰富。患侧提睾肌反射消失为睾丸扭转最敏感的体征，敏感率达99%［2］，但也有提睾肌反射阳性的文献报道，提出该反射不能作为排他性的诊断指标。Burks等［6］指出，彩色多普勒超声检查（CDFI）对睾丸扭转或缺血的诊断准确率达97%，敏感性为86%，特异性为100%，具有重要的诊断价值。但其也有一定的误诊率，部分病例表现为睾丸血流并不减少，经治疗无效，再次超声检查发现血流消失。放射性核素扫描诊断特异性及敏感性较高［7］，但设备昂贵、检查耗时，放射性损害等缺点在临床应用中受到限制。

总之，没有任何一项体征和检查能够准确诊断所有的睾丸扭转。仔细询问病史、认真体格检查、恰当的应用彩超等诊断性检查并综合分析是避免误诊和睾丸丢失的基本手段。对于睾丸血流正常或丰富而不能排除睾丸附睾炎者，短时间内多次彩超检查，动态监测血流信号是早期诊断睾丸扭转的重要方法。对可疑或不能排除睾丸扭转的病例立即手术探查是及时明确诊断及挽救睾丸关键的补充措施。加强对临床医生特别是基层医生的相关知识培训是提高首诊准确率的关键。超声医师对睾丸扭转经验不足，缺乏与临床医生沟通意识，单凭睾丸供血状况判断睾丸是否扭转也是导致延误诊断原因之一。本组2例初诊时多普勒超声显示睾丸血流正常，提示为睾丸附睾炎，分别于发病20h及3d复查时血流消失，手术探查睾丸坏死予以切除。彩色多普勒超声显示睾丸实质回声均匀为判断睾丸有活力的可靠指征，非匀质回声则提示睾丸发生了梗死和坏死，当患侧睾丸内血流较对侧明显减少或消失时睾丸扭转即可诊断。睾丸无论是完全或部分扭转均会出现“漩涡”或“蜗牛壳”征，也是最敏感和可靠的指征［8］。附睾睾丸炎CDFI显示附睾及睾丸呈高速低阻血流频谱，不完全睾丸扭转早期或间歇性睾丸扭转自行复位，彩色多普勒超声也会出现反应性皮质高灌注及阻力指数降低，其次部分睾丸扭转病例睾丸中央血流消失，但由于侧支循环的存在，外周血流仍可存在。Allen等［9］曾报告2例扭转坏死的睾丸彩超仍显示有较多血运。本组1例曾有3次一过性睾丸疼痛发作史，发病12hCDFI提示睾丸供血正常，经手术探查睾丸扭转120°，确诊为不完全扭转。因此，超声医师遇到疑是急性附睾睾丸炎患者，尤其是青少年，应高度警惕睾丸扭转，可请有经验的同事会诊协助诊断，并与泌尿外科医师有效沟通，以避免延误诊断造成睾丸丢失。

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