多奈哌齐治疗阿尔茨海默病的疗效与载脂蛋白E基因型的相关性

郑雪丽 钟 远 苗 雅 (上海交通大学附属第六人民医院老年病科，上海 200233)

多奈哌齐为第二代胆碱酯酶抑制剂，是治疗轻、中度阿尔茨海默病(AD)的主流药物之一。循证医学资料表明多奈哌齐在改善轻中度AD患者的认知水平、日常生活行为能力方面具有明显效果，但在临床实践中发现多奈哌齐并不是对所有患者都具有明显疗效，即治疗上存在不均一性〔1〕。载脂蛋白 E(ApoE)是血液中主要的载脂蛋白之一，其基因位于19q13.32，该位点有3个等位基因(ε2，ε3，ε4)，有6种不同的基因型(E2/2、E2/3、E2/4、E3/3、E3/4、E4/4)。ApoE 除了是 AD 发生和发展的重要危险因素外，有学者指出其基因表型的差异还可能是影响药物治疗效果的因素之一〔2〕。关于胆碱酯酶抑制剂对轻中度AD患者的疗效，有研究认为ε4携带者优于非携带者，但是也有学者提出了相反的结论，他们认为非ε4携带者的疗效反而优于 ε4携带者，或者其疗效与基因型差异无明显关系〔3，4〕。这些研究结果存在很大争议，需要进一步研究以明确两者关系，指导临床医生根据AD患者的疗效及ApoE的基因型不同及时调整治疗方法，为治疗AD作出合理选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月至2011年1月在我院老年科门诊和住院患者。入组标准：①上海地区黄色人种，年龄≥65岁;②由两名有经验的医师，依据美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所及AD和相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)的标准诊断的很可能AD患者;③神经心理学量表评估：10≤MMSE≤23分(或10≤MOCA≤23分)，CDR评定为1及以上，GDS评定为4级及以上，Hachinski缺血量表＜4分;④无胆碱类药物过敏史;⑤能配合完成相关检查。

排除标准：①任何引起痴呆的其他神经系统疾病，包括帕金森病、癫痫、脑外伤、肿瘤、感染、中毒等;②符合美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册(DSM-Ⅳ)诊断标准的其他精神疾病;③头颅CT、MRI及血液方面等检查明确的非阿尔茨海默病痴呆。④既往2年内有酒精、药物滥用或依赖史;⑤合并服用其他改善认知功能的药物。符合入选标准的患者共110例，男72例，女38例，平均年龄(80.6±4.9)岁。

1.2 干预方法 所有入组患者睡前口服盐酸多奈哌齐(安理申，日本卫材株式会社生产)，起始剂量5 mg/d，1个月后，耐受良好者剂量增加至10 mg/d。患者服药前3个月，每月随访1次，随后每3个月随访1次。由专门的经过专业培训的医师对患者进行认知功能测定：随访量表分别为简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔痴呆评定量表(MoCA)和阿尔茨海默病评定量表的认知分量表(ADAS-Cog)。试验终点为完成2年随访，或出现不可耐受的不良反应，或自动退出。

1.3 ApoE基因型测定 应用RFLP-PCR方法测定ApoE基因型。PCR扩增目的基因片段设计引物如下：上游5'TAA GCT TGG CAC GGC TGT CCA AGG A 3';下游5'ACA GAA TTC GCC CCG GCC TGG TAC AC 3'。扩增循环参数：95℃预变性5 min，然后按94℃ 30 s、63℃ 30 s、72℃ 40 s共34 循环，最后 72℃延长至5 min。2%琼脂糖凝胶电泳(电压120 V，30 min)，检测PCR扩增产物。酶切PCR产物及电泳。硝酸银染色及显影，拍片观察。

1.4 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，所有计量资料用s表示，组间比较采用单因素方差分析，配对资料和独立样本的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 患者基线资料 入组患者共110例，其中96例完成6个月随访，其余14例患者因失眠、腹泻等副作用失访;88例完成12个月随访，其余8例因1例死亡、5例合并用药、2例出现副作用而失访;70例完成18个月随访，其余18例因1例死亡、8例合并用药、9例自动停药而失访;54例完成24个月随访，其余16例因2例死亡、9例合并用药、5例自动停药而失访。根据入组患者的ApoE基因分型结果将其分为ε4携带组和非携带组，比较两组间的年龄、性别、教育年限及治疗前的量表评分，结果差异无统计学意义，两组基线资料基本匹配，具有可比性。见表1。

表1 随访患者的基线资料(s)

表1 随访患者的基线资料(s)

临床特征6个月(n=96)ε4携带者(n=26)非携带者(n=70)12个月(n=88)ε4携带者(n=24)非携带者(n=64)18个月(n=70)ε4携带者(n=22)非携带者(n=48)24个月(n=54)ε4携带者(n=20)非携带者(n=34)0 80.7±4.4 80.0±5.0 80.3±5.0性别(男/女)20/6 46/24 18/6 42/22 17/5 32/16 15/5 24/10教育时间(年)13.9±2.7 14.4±2.6 14.1±2.7 14.6±2.6 13.9±2.8 14.8±2.4 13.7±2.9 14.7±2.5 MMSE 21.0±2.0 21.2±1.8 21.1±2.0 21.2±1.6 21.1±2.1 21.4±1.4 21.3±2.1 21.6±0.9 MoCA 20.2±1.9 20.5±2.2 20.2±2.0 20.6±2.0 20.4±1.9 20.3±2.1 20.4±2.0 20.5±1.7 ADAS-Cog 14.7±5.4 14.0±5.7 14.9±5.6 13.6±5.年龄(岁)79.8±4.6 81.2±4.2 79.8±4.8 80.9±4.2 79.5±5.8 14.1±5.1 14.9±6.0 13.4±4.8 13.9±5.8

2.2 ApoE基因分型 ApoE基因的PCR扩增产物为244 bp，经HhaI酶切后，各基因型酶切产物为：ε2型 91，83 bp，ε3型91，48，35 bp，ε4 型72，48，35 bp。按照上述方法统计得出96 例患者中，26例(27.1%)为 ε4携带者，其中 ε4/ε3 型 21例，ε4/ε4型5例;70例(72.9%)为非ε4携带者，其中ε3/ε3型52例，ε3/ε2 型 18 例，未检测出 ε2/ε2 型和 ε4/ε2 型。见图 1。

2.3 患者疗效评定 与基线相比，随访6～12个月，患者的MMSE、MoCA、ADAS-Cog评分均有好转，其中 MMSE、ADAS-Cog评分差异均有统计学意义(P＜0.05)，但随访18～24个月后，患者的MMSE、MoCA、ADAS-Cog评分均有下降，且差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2，表3。ε4携带者和非携带者的量表评分变化比较：随访6个月，两组量表评分都有好转，但差异无统计学意义;随访12个月，ε4携带者的MMSE无明显变化，非携带者约增加1分，差异有统计学意义(P＜0.05)，而ΔMoCA、ΔADAS-Cog差异无统计学意义;随访18个月，两组的MMSE和MoCA评分均下降，但差异无统计学意义，而ADAS-Cog评分，两组分别增加4.4分和0.3分，差异具有显著意义(P＜0.05);随访24个月，两组的ΔMMSE无明显差异，但MoCA评分分别下降2.8分和0.1分，ADAS-Cog评分分别增加7.5分和2.5分，差异都具有统计学意义(P＜0.05)。

图1 ApoE各基因型的电泳图谱

表2 所有入组患者的评分比较(s)

表2 所有入组患者的评分比较(s)

与基线资料相比：1)P＜0.05;2)P＜0.01

个月MMSE 21.1±1.8 22.2±2.82) 22±2.72) 21.1±3.1 19.6±3.42)量表 基线 6个月 12个月 18个月 24 MOCA 20.4±2.1 20.4±3.4 20.7±4.3 19.5±3.5 19.3±4.41)ADAS-Cog 14.2±5.6 13.4±5.91) 14.8±7.2 16.8±7.02)18.2±6.52)

表3 ΔMMSE、ΔMoCA、ΔADAS-Cog评分比较(s)

表3 ΔMMSE、ΔMoCA、ΔADAS-Cog评分比较(s)

与 ε4携带者比较：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

0.8±1.7 0.0±1.1 -0.8±2.1 -2.7±2.1非携带者 1.3±2.2 1.1±2.42) -0.1±2.9 -1.4±3.2 ΔMoCA ε4携带者 -0.1±3.0 0.1±3.6 -0.6±3.1 -2.8±3.0非携带者 0.3±2.6 0.4±3.7 -0.8±3.3-0.1±3.81)ΔADAS-Cog ε4携带者 -0.1±3.5 2.0±3.6 4.4±4.3 7.5±3.8非携带者 -1.3±3.4 0.2±4.4 0.3±4.32) 2.5±4.32)个月ΔMMSE ε4携带者量表 6个月 12个月 18个月 24

3 讨论

多奈哌齐作为可逆性胆碱酯酶抑制剂，通过增加乙酰胆碱的水平发挥治疗作用，是目前治疗轻中度AD的主要药物，长期的研究表明它不仅缓解了AD的症状，还可以延缓患者认知水平的下降。而未经治疗的AD患者的MMSE评分每年下降约2～4分，表明多奈哌齐可明显改善轻、中度AD患者的认知功能〔5〕。在临床研究中发现多奈哌齐并不是对所有患者都具有明显疗效，文献报道它对AD的治疗有效率为20% ～60%〔6〕，表明它在治疗中存在着明显的不均一性。

药物基因组学研究发现与疾病或药物代谢相关的基因多态性是影响药物疗效的重要原因，ApoE基因型的差异可能是影响胆碱酯酶抑制剂疗效的因素之一〔2～4〕。本研究结果支持上述部分观点，但也有差异之处。总之，ApoE基因型的差异与胆碱酯酶抑制剂疗效的关系仍有争议。

目前有些学者通过研究胆碱酯酶抑制剂、ApoE与AD发病机制的关系，认为ε4携带者的疗效差于非携带者。主要的理论依据有以下几点：大多研究认为AD患者的血小板中淀粉样前体蛋白(APP)水平比正常人明显降低，而AD患者服用多奈哌齐30 d后，ε4携带者的血小板中APP的上升水平低于非携带者〔7〕;此外，有学者证明多奈哌齐可以通过增加乙酰胆碱的水平来抑制β淀粉样蛋白(Aβ)的聚集〔8〕，ε4携带者的大脑内胆固醇转运能力下降，使依赖脂质合成的胆碱能神经元传递通路受损，降低了乙酰胆碱等神经递质的传递〔9〕;还有研究认为ε4携带者大脑内胆固醇水平增高可减弱APP的α分泌酶降解途径，使Aβ产生增加〔10〕;ε4携带者的大脑内ApoE与Aβ的结合效率低于非携带者，推测ε4携带者清除Aβ的能力大于非携带者〔11〕。上述研究证据表明ApoE的基因型与胆碱酯酶抑制剂的关系可能与APP的代谢相关，从一定角度证明ε4携带者对多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂的疗效差于非携带者，但仍有待于进一步研究证实。

本研究中存在的主要不足：一方面由于研究的样本量偏小，存在一定的偏倚，故仅按照ε4携带与否进行分组，仍需进一步进行大样本、多中心的研究，为明确ApoE的基因型与胆碱酯酶抑制剂的关系提出更客观的理论支持。另一方面由于所选患者群年龄较大，故未行创伤性检查，进行脑脊液Aβ、tau蛋白的测定。此外，从胆碱酯酶抑制剂的治疗机制方面探讨ApoE的基因型与其疗效的关系也是我们继续关注和研究的方向。

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