肾嗜酸性细胞腺瘤1例

王军羽 安 伟 臧崇森 张永瑞 金美善 宋志宇

(吉林大学白求恩第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021)

1 病历摘要

患者男性，58岁，因间断右侧腰痛1年半，加重3个月，肾脏CT发现右肾占位5 d入院。既往无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。查体：未见专科阳性体征。肾脏多排CT三期增强显示：右肾体积增大，形态欠规整，右肾中下部外侧实质内见团块样软组织密度影，边界尚清，大小约5.7 cm×4.9 cm，病灶内密度不均，增强扫描可见不规则形强化，病变局部与邻近肾盏分界不清，并向外突出于肾脏轮廓外(图1)。根据病史及CT检查考虑肾脏恶性肿瘤可能性较大，于2011年2月25日经腰行腹腔镜下肾癌根治术，术后见右肾中部有一直径约为4.5 cm大小的黄色瘤体，包膜完整，与周围组织界限清楚，肾脏动静脉及淋巴未见异常，术后病理回报结果显示：右侧肾嗜酸性细胞腺瘤(Renal oncocytoma，RO)。

2 结果与讨论

RO是发生于肾近曲小管的良性肿瘤，亦有报道其组织源于肾脏远曲小管和集合管，大约占成人肾实质性肿物的5%，由于在术前很难与常见的肾细胞肿瘤鉴别，故术前常常以肾恶性肿瘤治疗。该病常见于60～70岁的老年人，65岁为高峰，男女发病率为2∶1，患者多无明显临床症状，常常因为发现中下腹及肋腹巨大包块而就诊，亦有患者因其他症状就诊而偶然发现，例如因高血压、血尿及腹部疼痛等检查而发现。基因学发现此病的发生常与1号染色体、Y染色体及11q13断裂区域的平衡转位相关〔1〕。目前全球报道此病仅千余例，国内报道不足百例，是临床极为少见的病例，临床常常因术前以肾脏恶性肿瘤而行肾癌根治术，故应引起重视〔2～4〕。

此病的临床表现多不典型，多数患者因发现胁腹部包块行影像学检查而发现，也可以为肿瘤包块压迫周围组织出现腹部疼痛而就诊，或者因为肿瘤导致肾脏异常分泌血管紧张素而导致继发性高血压或肿块压迫正常肾脏组织而出现肾脏的出血或者坏死导致血尿而发现。术前患者一般情况大多良好，无恶病质的表现，单从临床症状无特异表现，难以与常见肾脏恶性肿瘤鉴别。

RO影像学特点与肾细胞癌难以分辨，常显示为大小不等的肾脏占位病变，临床多以CT检查结果作为影像学参考的主要证据，对此病诊断具有重要意义〔2，3〕，典型的CT表现为中心性，常提示为分界清楚的肿瘤。在CT平扫下见低密度或等密度影，与周围组织界限清楚;增强CT后特点：肿瘤直径较小者可表现为异质性增加，但通常在瘤体较大者表现明显;约1/3的患者可见中心卫星型非增强瘢痕。MRI显示，在T1下与肾皮质比较成低信号;T2下与肾皮质比较则成高信号。卫星瘢痕，肾静脉常常显影良好，而肾细胞癌常有转移或者邻近组织浸润的表现。肾盂静脉造影常常表现为规则的占位病变;腹部超声检查常呈圆形实性回声，偶可见中心性瘢痕。B超检查结果意义不大，但有学者提出在高度怀疑此病时，可在超声引导下行穿刺活检，以提高诊断阳性率及减少术前的误诊。本病CT表现为：右肾体积增大，形态欠规整，右肾中下部外侧实质内见团块样软组织密度影，边界尚清，大小约5.7 cm×4.9 cm，病灶内密度不均，增强扫描可见不规则形强化，病变局部与邻近肾盏分界不清，并向外突出于肾脏轮廓外，右肾静脉管腔内未见明显异常密度影，右侧肾盂及上段输尿管未见扩张。腹膜后未见肿大淋巴结。左肾未见明显异常。见图1。

图1 患者肾脏CT

RO大体标本与肾皮质类似，呈棕褐色或深褐色(红褐色)，往往由于正常肾实质受限而形成假包膜，大约20%的患者可见出血但无坏死表现。镜下呈多样性表现，大多数肿瘤细胞呈现结构紧密的筑巢样和由小血管间断大小不一细胞核。通常筑巢样的、不均一的细胞核位于少细胞的透明基质中。根据镜下特点可有3种类型：实性片状、腺泡状和混合型。实性片状型：最为常见，筑巢样的、不均一的细胞核被薄皮毛细血管包绕，无基质浸润;腺泡状型：由是酸性细胞胞质排列的小腺管样结构;混合型常为以上两种的表现，可有钙化灶等表现。总之，由于RO为良性肿瘤，故其镜下未见病理性核分裂，也无组织分级。手术病理诊断是确证此病唯一的证据。本例的镜下病理表现，低倍镜下可见肿瘤由大小不等的腺管样结构及实性巢组成，胞质嗜酸性(图2A);肿瘤由大小不等的腺管样结构及实性巢组成，间质成分较少(图2B);瘤细胞胞浆嗜酸性;大多数肿瘤细胞呈圆形或多角形，胞质内有较多嗜酸性颗粒，细胞核圆形、规则，染色质均匀分布，核仁位于中央(图2C);可见少数细胞胞质稀少，核浆比升高，核染色质深，未见分裂象。

图2 患者镜下病理表现

本病唯一的治愈方式为手术治疗，传统的手术治疗方式为经腹行患肾的切除，但由于创伤较大，且术后恢复慢。近来多数医院采取腹腔镜患肾切除，减少了术中出血，创伤较小，患者术后恢复快等。目前国内外学者普遍认为RO为良性肿瘤，有潜在恶变和远处转移及复发的可能，恶变与远处转移常与将肾嫌色细胞癌误诊为RO，或两者同时存在及病理取材不理想有关。但国外Trpkov等〔4〕通过对109例RO患者52个月的随访发现：无原发病灶复发，局部及远处无转移，无明显证据患者死于此病。国内文献报道〔5〕和Trpkov所见相同。本患者术后分别在6个月及1年随诊未见复发。

由于RO术前往往难以明确诊断，多以肾恶性肿瘤而行肾癌根治术，有学者建议根据患者的病情和CT表现可在超声引导下行穿刺活检或术中取少许瘤体送快速病理，以明确诊断，从而避免肾的误切，但此法使得肿瘤种植的风险明显增加，尚未在临床中得到实际应用。故当增强CT见中心卫星型非增强瘢痕时，应高度怀疑此病。

1 Fuzesi L，Gunawan B，Braun S，et al.Cytogenetic analysis of 11 renal oncpcytomas：further evidence of structural rearrangements of 11q13 as a characteristic chromosomal anomaly〔J〕.Cancer Genet Cytogenet，1998;107(1)：1-6.

2 Neisius D，Braedel HU，Schindler E，et al.Computed tomographic and angiographic findings in renal oncocytoma〔J〕.Br J Radiol，1988;61(731)：101-9.

3 Levine E，Huntrkoon M.Computed tomography of renal oncocytoma〔J〕.Am J Roentgenol，1983;141(4)：741-6.

4 Trpkov K，Yilmaz A，Uzer D，et al.Renal oncocytoma revisited：a clinicopathological study of 109 cases with emphasis on problematic diagnostic features〔J〕.Histopathology，2010;57(6)：893-906.

5 潘进勇，刘 淳，岳 明，等.肾嗜酸性细胞腺瘤1例报道及国内20年21例文献分析〔J〕.中国肿瘤临床，2002;29(9)：641-4.