北京市大屯地区高血压患者分级管理一年成效分析

杨铎，段小春，张宏，叶明，李响，林运

高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。对高血压病管理是提高血压控制率、降低合并症、节约经费的重要措施。《中国高血压防治指南(2009 年基层版) 》［1］为社区高血压病管理提供了操作规范。北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心由北京安贞医院建立，并由专科医生、全科医生、护士、管理的新型社区卫生服务中心，其目的是为了加强社区人群心脑血管等慢性疾病的管理、健康教育、治疗及随访，从而不断提高慢性病控制率。本研究分析北京大屯地区高血压患者分层管理一年时的血压控制情况，以期为今后社区慢性疾病的管理提供借鉴。

1 资料与方法

健康教育人员共同组成疾病管理团队进行

1.1 研究对象 选择2009 年10 月至2010 年10 月间，在北京朝阳区大屯社区卫生服务中心就诊的高血压患者2137 例，其中男性1185 例(55.5%) ，女性952 例(44.5%) ，年龄18 ～87( 65.1 ±14.6) 岁。对患者进行基线问卷调查并进行体格检查、化验室检查。收集信息包括患者一般情况、随诊血压、服药情况、合并症和非药物治疗情况、主要行为危险因素、血糖、血脂等，1 年后由研究者统一汇总分析。排除继发性高血压、合并恶性肿瘤者、调查期间死亡以及自行中断调查的患者。

1.2 方法 ①低危组采取一级管理( 开始非药物治疗，加强健康教育，改善不良生活方式，如3 个月内不达标开始药物治疗。每3 周复查血压，达标后每3月监测血压一次) ;②中危组采取二级管理( 开始非药物治疗，同时加强健康教育，改善生活方式，如一个月内不达标则开始药物治疗，每2 月监测一次血压) ;③高危组采取三级管理( 开始药物和非药物治疗，每月监测血压一次) 。通过社区卫生中心，加强患者的治疗、健康教育和随访。诊断和治疗主要由三级医院医生完成; 健康教育由三级医院医生和全科医生共同完成; 随访由全科医生和护士进行。干预的重点是限盐和体育锻炼。

1.3 指标定义

1.3.1 血压分级 参照《中国高血压防治指南(2009年基层版) 》标准:采用校对合格的柱式水银血压计连续测量2 次，间隔1 min 以上，取最高值。1 级:SBP 140 ～159 mm Hg( 1 mm Hg =0. 133 kPa) 和( 或) DBP 90 ～99 mm Hg; 2 级: SBP 160 ～179 mm Hg和( 或) DBP 100 ～109 mm Hg; 3 级: SBP≥180 和( 或) DBP≥110 mm Hg。

1.3.2 危险度分层 ①低危:1 级高血压且无其他危险因素;②中危:2 级高血压;1 级高血压并伴1 ～2个危险因素;③高危:3 级高血压;高血压1 或2 级伴≥3 个危险因素; 高血压( 任何级别) 伴任何一项靶器官损害( 左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损) ;高血压( 任何级别) 并存任何一项临床疾患( 心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等) 。

1.3.3 管理标准 ①血压控制: 非糖尿病患者血压＜140/90 mm Hg 为控制;糖尿病患者血压＜130/80 mm Hg 为控制。②随访依从性达标: 指患者1 年随访中坚持治疗并完成指南规定的随访次数达75%以上。即:低危组患者每年随访＞3 次，中危组患者每年随访＞5 次，高危组患者每年随访＞9 次; ③服药依从性:患者严格按照医嘱进行按时规律服药，服药量达到处方量的80%以上为依从性好，服药量低于处方量的20%为依从性差。④体重指数( BMI) :体重正常:18≤BMI ＜24;超重:24≤BMI ＜28;肥胖:BMI≥28。

1.3.4 非药物治疗标准 ①戒烟; ②限酒: 每天平均饮＜白酒50 ml 或葡萄酒100 ml 或啤酒250 ml; ②规律体育锻炼: 指每周不少于3 d，每天不少于30 min;④低盐饮食: 每天摄入食盐＜6 g。⑤控制体重:指BMI 由肥胖降至超重、超重降至正常或肥胖降至正常;⑥减少心理压力。

1.4 统计学分析 用SPSS 13.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s) 表示，组间均数比较采用t 检验;计数资料比较作采用卡方检验，随访依从性达标影响因素采用Logistic 回归分析，P ＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况

2.1.1 患者基本情况 入选患者中小学及以下学历541 例(25.3%) ，中学学历1156 例( 54.1%) ，大学以上学历440 例( 20. 6%) 。低危组患者252 例(11.8%) ，中危组患者1276 例( 59.7%) ，高危组患者609 例(28.5%) 。合并糖尿病291 例( 13.6%) ，合并冠心病359 例( 16.8%) ，合并高脂血症90 例(4.2%) 。高盐饮食者1222 例(57.2%) ，缺乏体育锻炼者1055 例(49.4%) ( 表1) 。

2.1. 2 基线血压控制情况 基线血压控制率为58.4%(1248/2137) ; 其中低危组控制率为61.7%(155/252) ，中危组控制率为57.2%(730/1276) ，高危组控制率为59.6%( 363/609) 。血压控制者血压水平SBP: ( 131. 7 ±13. 6) mm Hg，DBP: ( 78. 4 ±6.3) mm Hg; 血压未控制者血压水平SBP: ( 153.4±11.4) mm Hg，DBP: ( 80.2 ±5.8) mm Hg。基线血压未控制的1 级高血压患者占29. 5% ( 630/2137) ，2 级高血压患者占8.4%(180/2137) ，3 级高血压患者占3.7%( 79/2137) 。合并糖尿病者的血压控制率为30.9%(90/291) ，无糖尿病者血压控制率为62.7%( 1158/1846) ，糖尿病者血压控制率低于非糖尿病者( χ2=104.6，P ＜0.01) 。

2.2 随访1 年情况

2.2.1 血压水平 随访1 年时低危组和高危组SBP和DBP 较基线有明显下降( P ＜0.05) ，中危组血压下降不明显( P ＞0.05) ( 表2) 。

2.2.2 血压控制率 随访6 个月时血压控制率为60.8%( 1299/2137) ，1 年时血压控制率为67. 5%(1442/2137) 。随访1 年时低危、中危、高危三组血压控制率的差异无统计学意义( χ2= 1. 35，P ＞0.05) 。低危组随访1 年时血压控制率提高20.2%，与基线相比差异有统计学意义( χ2= 7. 25，P ＜0.01) ;中危和高危患者血压控制率与基线相比，差异无统计学意义( P ＞0.05) ( 表3) 。合并糖尿病患者随访1 年时血压控制率为58.4%(165/291) ，与基线相比差异有显著统计学意义( χ2=11.71，P ＜0.01) 。

2.2.3 非药物治疗情况 患者基线非药物治疗比例为37.4%( 799/2137) ，随访1 年，非药物治疗合格的比例为53.2%(1137/2137) 。

限盐措施:随访1 年时，血压控制者限盐比例为70.2% ( 1012/1442) ，血压未控制者限盐比例为49.3%(343/695) ，血压控制组限盐比例明显高于血压未控制组( χ2=9.79，P ＜0.01) 。

表1 入选高血压患者基线情况［n( %) ］

表2 三组患者血压水平比较( ±s)

表2 三组患者血压水平比较( ±s)

注:与同组基线血压比较，aP ＜0.05

组别基线血压( mm Hg)1 年后血压( mm Hg)SBPDBP低危组( n=252)139.2 ±11.376.4 ±6.3127.1 ±8.4a68.7 ±8.1 SBPDBP a中危组( n=1276)146.5 ±14.680.2 ±5.8141.7 ±11.178.2 ±7.2高危组( n=609)146.9 ±15.781.8 ±12.8133.8 ±9.6a74.1 ±11.1 a

表3 三组患者血压控制率情况( %)

控制体重: 随访1 年时，超重和肥胖者共482例，血压未控制者297 例，其中控制体重使BMI 降低者占21.5%(64/297) ;血压控制者185 例，其中控制体重使BMI 降低者占31.4%(58/185) ，控制体重有助于控制血压( χ2=105.24，P ＜0.01) 。

体育锻炼: 血压控制组经常锻炼的比例为65.4%(943/1442) ，血压控制不良组经常锻炼的比例为41.7%( 290/695) ，血压控制组体育运动的比例明显高于血压控制不良组( χ2=55.36，P ＜0.01) 。

2.2.4 服药依从性分析 随访1 年时各组规律服药率与基线时相比，分别为低危组(92.3%vs.90.5%;χ2=0.52，P ＞0.05) ，中危组(90.7%vs.89.2%;χ2=1.59，P ＞0. 05) ，高危组( 96. 4% vs. 94. 7%; χ2=2.07，P ＞0.05) ，差异均无统计学意义。

2.2.5 随访依从性达标率及影响因素分析 三组患者随访达标率分别为: 低危组72.5%( 183/252) ，中危组71.4%(911/1276) ，高危组82.6%(503/609) 。高危组与低、中危组相比差异有统计学意义( χ2=11.22，P ＜0.01;χ2=27.59，P ＜0.01) ，低、中危组之间差异无统计学意义( χ2=0.13，P ＞0.05) 。

以随访达标做结局变量，年龄、性别、受教育程度及危险度分层作自变量，作Logistic 回归，结果显示患者随访达标率与年龄、受教育程度，患者危险分层呈正相关，性别差异对随访达标率无显著影响( 表4) 。

3 讨论

通过社区管理可提高血压控制率，是多数研究得到的共识［2］。本研究中低危组和高危组血压控制率均有不同程度提高，但中危患者随访1 年时血压控制率低于基线水平。可能由于中危患者虽然血压升高，但多数没有明显的临床症状，对高血压病及其预后认识不充分，重视度低。在管理上医务人员未把该组患者作为重点管理对象，随访频率低使该组患者依从性较其他两组低是随访1 年时血压控制率降低的原因之一。由于中危组所占比例最大，加强对中危患者的管理对提高整体控制率有重要意义［3］。

非药物治疗是高血压治疗的重要手段，也是疾病管理的重要内容［4］。本研究显示，限盐、控制体重和锻炼可以提高血压控制率。尽管该社区高血压患者血压控制率已达到较高水平，但高盐饮食和缺乏体育锻炼的比例仍较高［5］。提示还应该通过各种方式进一步强化患者对非药物治疗重要性的认识。

本研究发现，年龄、受教育程度和危险度分层是影响随访依从性达标率的重要因素［6］。高危组随访达标率明显好于其他两组，这与患者对自己的病情重视、医生把高危患者列为重点管理对象严格随访有关。根据现行医保制度规定慢病取药周期为1 月，与指南要求的高危管理随访间期一致，这也是该组随访达标率高的因素之一。高危组血压下降程度明显高于其他两组，考虑与其随访依从性好直接相关。中危组随访达标率最低考虑与随访间期相对长，且因较少有自觉症状，患者重视度较低，依从性较差有关。受教育程度高的患者对高血压的认识程度和重视程度较高，容易接受医生的健康宣传和用药指导，其依从性以及血压控制情况均好于文化程度低的患者［7-8］。

表4 影响随访达标率的因素

本研究具有一定局限性，所选样本为非随机抽取患者，而是经常到社区卫生服务中心就诊的患者，因此只能代表这部分依从性较高的患者的血压控制率。

［1］ 刘力生，王文，姚崇华. 中国高血压防治指南( 2009 基层版)［J］. 中华高血压杂志，2010，18(1) :11-30.

［2］ 黄洁，许奕华，向浩，等. 湖北省三峡坝区高血压的社区干预试验效果评价［J］. 中华疾病控制杂志，2008，12(6) :580-583.

［3］ 乔增勇，白净，杨学清，等. 青年高血压患者门诊随访及血压控制情况［J］. 中国循证心血管医学杂志，2009，1(2) :158-161.

［4］ Leenen FH，Schiffrin EL. Control Rates of Hypertension in North America［J］. Hypertension，2010，56(4) :571-572.

［5］ 刘力生，吴兆苏，朱鼎良. 中国高血压防治指南( 2010 修订版)［M］. 中国高血压联盟，2011.

［6］ Lloyd Jones DM，Evans JC，Levy DH. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community［J］. JAMA，2005，294(4) :466-472.

［7］ Gee ME，Bienek A，McAlister FA，et al. Factors Associated with lack of awareness and uncontrolled high blood pressure among Canadian adults with hypertension［J］. Can J Cardiol，2012.［Epub ahead of print］.

［8］ 李向，庞瑞霞. 社区老年高血压患者分级管理模式的研究［J］.中国医药，2010，5 (5) :395-396.