aVR 导联ST 段回落对非ST 段抬高型急性冠脉综合征患者短期预后的评估价值

王曼，李建伟，黄小利，谢芳元，卓鹏展

体表心电图是一种快速、无创的诊断手段，可用于急性冠脉病变定位、病变面积的估测及病变血管的确定［1］。然而，常规12 导联心电图中aVR 导联ST 段的变化常被忽略。近年来，aVR 导联在非ST段抬高型急性冠脉综合征( NSTE-ACS) 中的诊断价值以及在治疗方面的指导作用逐渐受到关注，并认为其诊断价值仅次于T 波倒置，而在没有心肌酶和心肌损害的证据时，出现aVR 导联ST 段的抬高或下移更具有临床价值［2］。本研究探讨了aVR 导联ST 段回落对NSTE-ACS 患者的预后评估方面的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2006 年1 月至2010 年12 月在我院住院的NSTE-ACS 患者191 例。入选对象符合2004 年中华医学会心血管病分会关于NSTE-ACS 的诊断标准，191 例患者中有11 例失访，其余180 例临床资料完整，其中男性124 例，女性56 例，平均年龄(67 ±10 岁) 。纳入标准: ①不稳定型心绞痛( 包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化性心绞痛、梗死后心绞痛) ;②急性非ST 段抬高型心肌梗死。除外:①变异型心绞痛;②左、右束支传导阻滞或室内传导阻滞;③近6 月内行经皮冠状动脉介入治疗( PCI) ;④正在服用抗心律失常药物; ⑤入院6 h 内行急诊PCI 者。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 采用美国GE MAC-5000 同步12 导心电图机，记录所有患者入院即刻及入院后6 h 标准的12 导联心电图。心电图由专人进行测量，以QRS 波群起点作为ST 段测量基点，以之前的TP段为基线，J 点后80 ms 作为ST 段下移为测量点，J点后20 ms 作为ST 段抬高测量点进行测量，连续测量6 个ST 段，取其平均值作为测量数据。aVR 导联ST 段偏离基线幅度≥0.5 mm 认为有临床意义［3］。观察入院即刻与入院后6 h aVR 导联抬高的ST 段变化，如果入院6 h 后抬高的ST 段回落幅度大于入院即刻ST 段抬高的50%以上，定义为aVR 导联ST段回落( 即ST 段回落组) ，否则为无回落( 即ST 段无回落组) 。

1.2.2 冠状动脉脉造影 所有患者在入院后1 ～2 d行冠状动脉造影( CAG) ，经右桡动脉路径Jukins 法行常规冠脉造影检查，左主干冠状动脉管腔直径狭窄≥50%，其他主要的冠状动脉管腔狭窄≥75%认为有临床意义。据冠脉造影结果及患者意愿选择冠状动脉介入术( PCI) 、冠状动脉旁路移植术( CABG)或药物保守治疗。

1.3 生化指标 所有患者入院后次日清晨空腹采肘正中静脉血，免疫比浊法测定高敏CPR( hsCPR，参考范围0 ～25 U/L) 、生化法测定肌酸激酶同工酶( CK-MB，参考值范围为:0 ～25 U/L) 、免疫法测定心肌肌钙蛋白T( cTnT，≥0.1 ng/ml 为阳性) ; cTnT如为阴性，6 h 后重复测量一次。

1.4 常规治疗 所有患者入院即刻口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，此后每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，皮下注射低分子肝素，无禁忌证者常规应用硝酸酯类、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶( ACEI) 类药物。患者支架置入术后常规给与抗凝、抗血小板等常规治疗。

1.5 出院后随访 所有患者通过电话访问或门诊复查随访30 d。记录患者发生的主要不良心脏事件( MACE) :死亡、再发急性心肌梗死、血运重建术的发生率。

1.6 数计学处理 采用SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料以(±s) 表示，两组间均数的比较使用t 检验;计数资料以例数( 频率) 表示，两组间率的比较使用χ2检验。对主要不良心脏事件的危险因素进行Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aVR 导联ST 段抬高患者一般资料 135 例(75.0%，135/180) 患者在入院时心电图aVR 导联ST 段无抬高，45 例( 25.0%，45/180) 患者ST 段抬高，在入院6 h 时，25 例患者ST 段无回落( ST 段无回落组) ，20 例患者ST 段回落( ST 段回落组) 。aVR导联ST 段无回落组与回落组比较，年龄、心功能Ⅱ-Ⅳ级比例、心率、cTnT 阳性比例、CK-MB 水平，具有统计学差异( P ＜0.05) 。而既往有心肌梗死病史、高血压病史、PCI 病史、糖尿病病史、发病时间＜6 h患者比例、收缩压、hs-CRP 水平在两组间无统计学差异( P ＞0.05) ( 表1) 。

表1 aVR 导联ST 段抬高患者入院时一般临床资料

2.2 心电图及冠状动脉造影情况 ST 段无回落组与回落组比较，入院时及入院6 h 后aVR 导联外其余导联ST 段压低的总幅度与无回落组比较，均有统计学差异( P ＜0.05) 。冠脉造影结果显示，ST 段无回落组与回落组比较，三支血管病变、左主干+三支血管病变的发生率较高，具有统计学差异( P ＜0.05)( 表2) 。

表2 aVR 导联ST 段抬高患者心电图及冠状动脉造影情况

2.3 不良事件随访 在30 d 的随访中，aVR 导联ST段抬高患者无回落组再发心肌梗死率、急诊PCI 及冠脉旁路移植术( CABG) 比例高于ST 段回落组患者，两组间具有统计学差异( P ＜0.05) ( 表3) 。

2.4 Logistic 回归分析 以性别、年龄、陈旧性心梗史、hs-CRP、CK-MB、aVR 导联抬高的ST 段有、无回落、cTnT 值作为自变量，以不良心血管事件( 死亡、再梗、血运重建) 作为应变量进行Logistic 逐步回归分析。结果显示，在随访的30 d 内，cTnT 值阳性和aVR 导联抬高ST 段无回落是患者主要不良心脏事件( 死亡、心肌梗死及行血运重建术) 发生的独立预测因子( 表4) 。

表3 aVR 导联ST 段抬高患者随访30 d 内主要不良心脏事件

3 讨论

急性冠脉综合征( acute coronary syndrome，ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)和急性非ST 段抬高型急性冠脉综合征( NSTEACS) 。尽管目前有多种治疗手段，但是NSTE-ACS患者严重心血管事件的发生率仍较高，尽早识别判断此类患者的危险程度，选择最适宜的治疗进而降低致残率、致死率显得尤为重要。

体表心电图是早期诊断NSTE-ACS 简便、有效、快捷的非创伤性检查手段。aVR 导联位于额面右上位，其负极恰在Ⅰ和Ⅱ导联之间，主要反映心脏右上部如右心室流出道与室间隔基底部心电活动，故造成室间隔基底部梗死可导致aVR 导联ST 段抬高，其有着不容忽视的重要价值。在NSTE-ACS 者，aVR导联的ST 抬高可能反应心脏总体的心内膜下心肌缺血，aVR 导联向量的方向指向人体右肩部，顺着向量的方向“看”过去，正是观察左室腔的最好视角。这种整体的缺血，一般被认为是左主干或三支血管病变所致，故形成aVR 导联的ST 抬高［4］。临床工作中，aVR 导联ST 段抬高并不少见，然而aVR 导联却常被忽视［5］。Yan 等［6］也曾报道在NSTE-ACS 患者中，aVR 导联ST 段抬高的比例约在7% ～33%左右。既往对NSTE-ACS 患者的研究更多关注的是广泛ST 段下移与心脏不良事件的关系［7］，涉及aVR导联ST 段的变化的研究也较少。

本研究通过比较aVR 导联ST 段无回落组与回落组冠脉造影，结果显示ST 段无回落组单支血管病变发生率低( 4%) ，而三支血管病变尤其是合并左主干病变发生率( 76%) 明显高于ST 段回落组; 患者血运重建比例亦有统计学差异，特别是左主干多支血管病变多选择冠脉旁路移植术，无回落组30 d住院死亡率达8%，再发心肌梗死事件达24%，30 d时不良心脏事件发生率在aVR 导联ST 段无回落组增高。表明对于NSTE-ACS 患者，aVR 导联ST 段无回落同左主干多支血管病变关系密切，能更好的预测不良心脏事件的发生，并对评估预后具有重要的指导意义。

表4 主要不良心脏事件危险因素的Logistic 回归分析

本研究还通过Logistic 逐步回归分析显示，在随访的30 d 内，cTnT 值阳性( OR =3.42，95%CI:1.39～8.41，P =0.008) 和aVR 导联抬高ST 段无回落( OR=18.54，95%CI:3.57 ～96.1，P ＜0.001) 与不良心血管事件( 死亡、心肌梗死及行血运重建术) 密切相关，是不良心血管事件危险性增加的独立预测因子。

综上所述，关注aVR 导联ST 段的变化，特别是ST 段无回落有助于对急性非ST 段抬高型急性冠脉综合征的患者进行危险评估，从而尽早识别高危患者，尽早干预，减少不良事件的发生。

［1］ 崔炜，都军. aVR 导联的临床应用价值［J］. 临床荟萃，2004，19(17) :276.

［2］ Channer K，Morris F. ABC of clinical electrocardiography:Myocardial ischemia［J］. BMJ，2002，324(7344) :1023-1026.

［3］ Barrabes JA，Figueras J，Moure C，et al. Prognostic value of lead AVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction［J］. Circulation，2003，108(7) :814-819.

［4］ Savonitto S，Cohen MG，Politi A，et al. Extent of ST-segment depression and cardiac events in non-ST segment elevation acute coronary syndromes［J］. Eur Heart J，2005，26(20) :2106-2113.

［5］ Gorgels AP，Engelen DJ，Wellens HJ. Lead aVR，a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography［J］. JAm Coll Cardiol，2001，38(5) :1355-1356.

［6］ Yan AT，Yan RT，Kernnelly BM，et al. Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non-ST elevation acute coronary syndromes［J］. Am Heart J，2007，154( 1) :71-78.

［7］ Kosuge M，Kimura K，Ishikawa T，et al. Clinical implications of persistent ST segment depression after admission in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome［J］. Heart，2005，91(1) :95-96.