应用两种超声龈上洁治器械治疗菌斑性龈炎的临床疗效及患者主观感受评价*

杜 岩 欧 龙 刘荣森 张贤华 袁永艳 沈 辉 刘洪臣

超声龈上洁治器械以其高效快捷的特点，逐渐替代了手工龈上洁治器械，在临床获得广泛应用。患者在接受超声龈上洁治时，往往会有酸痛等不适感觉[1-3]，其发生率尚无明确报道。超声龈上洁治器械按工作方式分为两类：压电陶瓷式和磁致伸缩式[4]，本研究采用一种新型的磁致伸缩式洁治器用于治疗菌斑性龈炎，评价该仪器的临床疗效及不同人群患者的主观感受，并与一种压电陶瓷式洁治器对比。

1.临床资料和方法

1.1病例纳入及排除标准 选择2011年3月至2012年2月来解放军总医院牙周黏膜病科就诊的患者，按照以下标准进行选择：(1)诊断为菌斑性龈炎[5-6]；(2)无系统性疾病史，未长期服用阿司匹林等可影响凝血能力的药物；(3)可以有左右对称的缺失牙，缺牙数不超过12个；(4)年龄大于等于18岁，男女不限；(5)近3个月来未进行牙周治疗，近1个月来未全身或局部应用抗生素，无使用漱口水的习惯；(6)牙本质过敏症患者、牙科畏惧症患者或者有未充填的龋齿、楔形缺损患者不纳入本试验；(7)无吸烟史，或已戒烟3个月以上；(8)每天刷牙至少2次，自我菌斑控制良好；(9)对本项试验的目的及过程充分了解，愿意参与本项试验，并签署《知情同意书》。

1.2试验分组及设计 拟纳入病例150例，18-65岁人群(中青年人群)100例，65-85岁人群(老年人群)50例。

使用自身对照、随机单盲设计。采用抛硬币的方法随机将患者左半口及右半口归入以下两个治疗组[7]：磁致伸缩式洁治器治疗组(M 组)及压电陶瓷式洁治器治疗组(P组)。然后以抛硬币的方法确定两种治疗方式的治疗顺序。随机分组及治疗由同一名操作者完成并记录分组情况、操作时间，治疗完成后由另外一名医师评价患者左右两侧治疗时的主观感受，疗效评价按照评价时间由第三名医师完成。所有患者均经过口腔卫生宣教，自我菌斑控制良好。

M 组使用磁致伸缩式洁治器(PR-ZH 1迈格磁致伸缩牙科综合治疗仪，上海)及龈上工作头，P组使用压电陶瓷式洁治器(EMS，瑞士)及龈上工作头，均按照其各自的标准方法进行龈上洁治操作，初始功率为额定功率的15%，如果患者口腔内牙石难以去除，则功率逐渐加大，但不超过额定功率的35%。水量调节均为2档。按顺序完成单侧的龈上洁治，使用3%双氧水及生理盐水冲洗各1次，龈缘上药1%碘甘油。

1.3环境控制 治疗环境为普通牙科诊室，墙壁为白色，配以蓝色窗帘，光线柔和。患者佩戴眼罩。在操作者完成单侧龈上洁治后，告之患者“已经完成50%洁治，现在开始另50%洁治”。

1.4患者主观感受评价[8]采用视觉模拟标尺(visualanalog scale，VAS)评价患者在治疗过程中的主观感受。标尺为从左至右0-100mm的等分直线，代表患者的疼痛感受：0mm处代表无痛，随着毫米数的增加，代表疼痛程度逐渐增大，100mm处代表患者无法忍受的疼痛。患者根据自身的主观感受在标尺上0-100mm的范围内指示某一位点，该位点的毫米数代表了患者疼痛程度的分值。0-30分为“轻度疼痛”，31-69分为“中度疼痛”，70-100分为“重度疼痛”。比较每位患者使用不同器械龈上洁治两侧的VAS分值，使用磁致伸缩式洁治器一侧的分值低于压电陶瓷式洁治器一侧的分值时，判定为“疼痛程度减轻”，二者相等时为“疼痛程度无差别”，前者大于后者时为“疼痛程度加重”。计算每种情况所占的比率。

1.5疗效评价 评价洁治前及洁治后1个月时的牙龈出血指数(gingivalbleeding index，GBI)、探诊出血(b leeding on probe，BOP)阳性位点率，比较各组治疗前后及组间观察指标的差异。GBI采用Mazza牙龈出血指数，由牙龈健康至自动出血分为6级，分别计为0-5分，患者单侧的平均GBI纳入统计。BOP阳性位点的检查，使用WHO标准牙周探针，每个牙齿检查6个位点，有出血的位点为BOP阳性位点，患者单侧的BOP阳性位点率纳入统计。

1.6扫描电镜观察 在知情同意的基础上获得因正畸需拔除的牙齿，按以下方法进行操作，扫描电镜观察颊侧轴面釉质根方1/3处。操作时按照标准方法进行操作，仅使用磁致伸缩式洁治器(M组)或压电陶瓷式洁治器(P组)去除牙齿各个釉质面上的牙石及菌斑，或者在分别去除牙石及菌斑后再使用橡皮轮及抛光膏进行釉质表面抛光(M p组及Pp组)，各组操作功率均为额定功率的15%，操作时间为2m in/牙，每组3颗牙齿，磨片干燥后喷金，进行扫描电镜(inspect S50，FEI)观察釉质表面光滑度。

1.7统计学分析 使用SPSS 16.0统计分析软件进行统计分析。患者主观感受分值按照同一名患者不同处理情况进行配对t 检验。疗效评价中的牙龈出血指数及探诊出血阳性位点率按照同一名患者治疗前后进行配对t 检验。

2.结果

2.1患者一般情况 共纳入病例150例，所有患者均完成龈上洁治、患者主观感受评价。有18例患者1个月后失访，未能完成疗效评价。患者一般情况见表1。

表1 试验纳入病例一般情况表

2.2患者主观感受评价 通过比较VAS值可以发现，不同人群对使用同一种洁治器的主观感受无明显差别，同一人群对使用不同洁治器的主观感受有显著性差异，结果见表2。

表2 患者在两种不同器械龈上洁治下的主观感受比较(±s d)

表2 患者在两种不同器械龈上洁治下的主观感受比较(±s d)

人群 分组 VAS 分值P 值同一人群不同处理方法比较同一处理方法不同人群比较中青年人群老年人群M 组P 组M 组P 组29.15±15.27 39.10±18.26 30.07±10.55 41.25±11.31 0.000 M 组：0.063 0.000 P 组：0.058

在中青年人群中，与使用压电陶瓷式洁治器相比，65%的患者认为使用磁致伸缩式洁治器进行龈上洁治“疼痛程度减轻”，17%认为“无差别”，18%的患者认为“疼痛程度加重”。进一步分析可以发现，使用磁致伸缩式洁治器进行龈上洁治时，71%的患者认为“轻度疼痛”，25%的患者认为“中度疼痛”，4%的患者认为“重度疼痛”；使用压电陶瓷式洁治器进行龈上洁治时，47%的患者认为“轻度疼痛”，43%的患者认为“中度疼痛”，10%的患者认为“重度疼痛”。在老年人群中，与使用压电陶瓷式洁治器相比，54%的患者认为使用磁致伸缩式洁治器进行龈上洁治“疼痛程度减轻”，26%认为“无差别”，20%的患者认为“疼痛程度加重”。进一步分析可以发现，使用磁致伸缩式洁治器进行龈上洁治时，62%的患者认为“轻度疼痛”，31%的患者认为“中度疼痛”，7%的患者认为“重度疼痛”；使用压电陶瓷式洁治器进行龈上洁治时，40%的患者认为“轻度疼痛”，51%的患者认为“中度疼痛”，9%的患者认为“重度疼痛”。

2.3疗效评价

2.3.1中青年人群 14例失访患者未纳入统计。

治疗前对两组GBI及BOP阳性位点率按患者左右两侧(不同治疗组)进行配对t 检验，两组的平均GBI及BOP阳性位点率均无统计性差异，其P值分别为0.932及0.732。说明两组治疗前牙龈炎症情况类似，可以用于疗效评价。

一个月后复查结果显示，与治疗前相比，M组及P组的牙龈炎症情况均有明显好转，具体结果见表3。但经统计学分析，治疗后M组与P组之间并无明显差别，其中GBI的P值为0.748，BOP阳性位点率的P值为0.289。

表3 中青年人群治疗前、后各组牙龈炎症情况(GBI及BOP阳性位点率)疗效评价

2.3.2老年人群 4例失访患者未纳入统计。

治疗前对两组GBI及BOP阳性位点率按患者左右两侧(不同治疗组)进行配对t 检验，两组的平均GBI及BOP阳性位点率均无统计性差异，其P值分别为0.891及0.526。说明两组治疗前牙龈炎症情况类似，可以用于疗效评价。

1个月后复查结果显示，与治疗前相比，M 组及P组的牙龈炎症情况均有明显好转，具体结果见表4。经统计学分析，治疗后M 组与P组之间并无明显差别，其中GBI的P值为0.415，BOP阳性位点率的P值为0.362。

2.4扫描电镜观察 经扫描电镜观察，可见P组牙釉质表面凹凸不平，不规则凹陷多见，划痕明显，附着大量碎屑及残留菌斑(图1，图2)。Pp组牙釉质表面光滑，划痕基本平整仅留痕迹，表面残留少量细小微粒，可能是抛光膏中的摩擦剂(图3)。

表4 老年人群治疗前、后各组牙龈炎症情况(GBI及BOP阳性位点率)疗效评价

M 组牙釉质表面相对光滑，也可见不规则凹陷，残留有碎屑，没有见到明显划痕，但可见少量不规则颗粒(图4，图5)。Mp组牙釉质表面光滑，未见明显划痕及碎屑残留，可见釉小柱类似蜂窝状结构(图6)。

图1 压电陶瓷式洁治器处理后，牙釉质表面凹凸不平，不规则凹陷多见，划痕明显

图2 压电陶瓷式洁治器处理后釉质表面残留细菌团(菌斑)

图3 压电陶瓷式洁治器处理后经抛光杯抛光，牙釉质表面光滑，划痕基本平整仅留痕迹，表面残留少量细小微粒

图4 磁致伸缩式洁治器处理后牙釉质表面相对光滑，可见少量不规则凹陷及碎屑，没有见到明显划痕，但可见少量不规则颗粒

3.讨论

图5 磁致伸缩式洁治器处理后釉质表面残留的不规则颗粒

图6 磁致伸缩式洁治器处理后经抛光杯抛光，牙釉质表面光滑，未见明显划痕及碎屑残留，可见釉小柱类似蜂窝状结构

超声龈上洁治器械的出现，极大地提高了龈上洁治的工作效率，但存在两个主要的问题：一是治疗过程中患者可能会感觉到疼痛不适，二是容易损伤釉质表面形成划痕。有研究表明，超声振动工作尖的工作方向能明显影响这些损伤的大小[9-11]。工作尖与牙齿表面基本平行时，患者的不适感觉较轻，对釉质的损伤也较小；工作尖与牙齿表面垂直时，患者往往会感到疼痛不适，并且也会造成釉质的明显损伤。本研究所采用磁致伸缩式龈上洁治器，其工作尖是高频环形振动，以工作尖侧面为主要工作面，工作时要保持工作尖与牙齿表面平行，因此，应能减轻洁治过程中患者的不适感觉及减小对牙齿表面的损伤。本研究的目的就是通过临床试验，观察该器械与传统超声洁治器械相比，能否确实减轻患者不适感及减少对釉质的损伤，并评价其临床疗效。

本研究采用自体对照，通过VAS评价患者的主观感受，结果表明，与一种目前临床常用的压电陶瓷式龈上洁治器相比，使用磁致伸缩式龈上洁治器时，同一人群患者的不适感觉明显减轻，其平均VAS分值均明显降低，达到或接近“轻度疼痛”区域。一些相关研究也支持这一结果[12,13]，但是，仍有较多患者认为两种器械洁治时感觉没有差别甚至有疼痛加重，亦有文献提示使用压电陶瓷式洁治器反而更能降低患者不适感觉[14]。感觉不适的患者主要认为使用磁致伸缩式洁治器的“震动感”较强，而工作头对牙齿的“敲击”被认为是造成患者不适的原因之一[4]。另一个原因可能是工作功率不一致。治疗过程中虽然使用的功率均为额定功率的15%-35%，但由于两种系统设计的差异，输出功率并不能完全一致。这会影响到患者的主观感受，同时，也可能影响到洁治的效率。在本试验观察过程中，使用磁致伸缩式洁治器治疗花费时间相对较多(数据未发表)，就可能与操作者的熟练程度及使用功率有关。但目前的临床试验条件，无法达到两种系统在同一功率下进行比较。

影响患者主观感觉的因素，除了器械本身的因素以外，个体差异、环境因素及医患沟通是否良好等均能影响患者的主观感受。这是由于疼痛的产生既是一种生理反应，也是一种心理反应，它受到多种因素的影响，从生理角度看，不同患者的痛阈是不同的，牙龈炎症程度也能影响患者疼痛的感受；从心理因素看，患者的理解力、控制力、心理预期等也都能明显影响患者对疼痛的感知[15]。如患者之前有过类似的不愉快经历，往往更容易感受到疼痛[16]。这就要求临床医师在治疗前充分与患者沟通，获得患者信任，营造一个轻松舒适的治疗环境，缓解患者的紧张情绪，这些都有助于减轻治疗过程中患者的不适感觉。本研究为了减少环境对患者心理的影响，对诊室环境做了相对固定的要求。

考虑到老年患者牙齿磨耗、牙龈退缩的发生比例相对较高，可能会对洁治过程的主观感受产生影响[17]，本试验分析了不同年龄人群对同一洁治器的主观感受情况，结果显示无明显差异。这可能与病例纳入标准有关，本试验将牙本质过敏症患者排除在外，虽然患者有牙齿磨耗、牙龈退缩的情形，但可能由于长期的修复作用，使患者对外界刺激并不敏感。

从扫描电镜观察结果看，使用磁致伸缩式洁治器对牙釉质表面造成的损伤较小，釉质表面更为平整，这可能与其工作头的质地及工作方式有关。其工作头由医用钛合金制成，其硬度低于牙釉质及牙本质硬度而与牙骨质的硬度接近(数据来源于厂商提供，未查到第三方数据，未引用)。因此，在进行龈上洁治时，工作头本身的磨耗可能更大，扫描电镜结果显示使用磁致伸缩式洁治器时釉质表面残留有少量不规则颗粒，推测其来源于工作头的金属磨耗。同时扫描电镜结果也表明，单纯使用磁致伸缩式洁治器完成洁治后，釉质表面仍会有一些损伤，表面存在一些凹陷，提示仍需要通过抛光的方法，使牙釉质表面更为平整，减少牙菌斑的再附着。

从临床疗效看，使用磁致伸缩式与压电陶瓷式洁治器均能有效治疗牙龈炎症，但两者之间的疗效并无差别。因此，磁致伸缩式洁治器的优势主要在于降低对牙釉质的损伤，改善患者治疗时的主观感受。

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