鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术中耳科电钻的临床应用

茅犁春 浙江中医药大学 浙江省人民医院

杭州310053

苏立众 叶再元 浙江省人民医院

鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术中耳科电钻的临床应用

茅犁春 浙江中医药大学 浙江省人民医院

杭州310053

苏立众 叶再元 浙江省人民医院

鼻中隔偏曲 内窥镜 耳科电钻

鼻中隔矫正术是治疗鼻中隔偏曲的措施之一。2007年—2010年，笔者采用鼻内镜并配合耳科电钻的运用，进行鼻中隔偏曲矫正术36例，疗效较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共36例，男24例，女12例；年龄20～57岁，平均34.8岁。临床表现：单侧鼻塞10例，双侧鼻塞7例，鼻塞伴头痛8例，反复鼻出血11例。合并慢性鼻炎22例。鼻中隔偏曲情况：前中段偏曲12例，中后段偏曲3例，后段偏曲5例，以上均合并棘样或嵴样偏曲；棘样或嵴样偏曲16例。术前CT示无合并鼻窦炎。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 德国wolf公司生产的鼻内窥镜及成像系统，上海国产耳科电钻及配套器械，常规鼻中隔偏曲矫正术器械一套。

1.2.2 体位与麻醉 患者全麻后仰卧位，头部垫高，与水平线30～40度夹角左右，头偏向术者。两侧鼻腔黏膜消毒后表面麻醉和收缩血管（1%利多卡因或注射用生理盐水加适量肾上腺素）。

1.2.3 切口 ①中隔前端killian切口及“L”形切口:前中段偏曲12例和中后段偏曲3例合并棘样或嵴样偏曲，先在鼻中隔前缘做传统killian切口，常规分离鼻中隔前中部的黏软骨膜，偏曲软骨切除后，若棘样或嵴样偏曲可以充分暴露，用电钻磨平或磨除骨质，否则于鼻中隔棘样或嵴样偏曲下鼻腔底上部作平行于鼻腔底横行切口，从而形成“L”形切口，将鼻腔底面的黏骨膜分离，尽量分离棘样或嵴样偏曲黏骨膜，暴露骨质，电钻磨除偏曲骨质。手术过程中对侧黏膜分离后，棘样或嵴样偏曲处黏膜破损关系不大，只需保护好对侧黏膜，也可以使用明胶海绵包装盒的塑料片，剪成型贴于黏膜内侧，以防电钻损伤黏膜。尤其棘样偏曲，有时偏曲对侧平坦，对侧黏膜可以不予分离，偏曲处黏膜分离后，即使同侧黏膜破损也可用电钻磨平骨质，保证对侧黏膜完整即可，予以膨胀海绵压迫切口，可不予缝线，也可用3-0可吸收线缝合1～2针。②5例后段偏曲合并棘样或嵴样偏曲，采用①方法，但“L”形切口于后段偏曲前0.5cm或相对平坦处做即可，余同。③16例棘样或嵴样偏曲患者，在偏曲前0.5cm或相对平坦处做弧形“（”切口，弧形切口弧度大时也可以近似“U”型，切口大小足以暴露偏曲即可。若对侧黏膜平坦，则不必分离对侧黏膜，直接电钻磨除偏曲骨质，尽量使用金刚钻以减少损伤黏膜可能。对侧若凹陷较重，则需分离对侧黏膜，然后磨除偏曲骨质。偏曲暴露不理想时需延长弧形切口，近似“U”型切口。只要对侧黏膜完整，偏曲处黏膜不可避免的损伤宜无大碍。

2 治疗结果

患者均获完全矫正，术后鼻腔填塞物抽出后通气畅。随访6～12个月，无1例出现鼻腔粘连、塌鼻、鼻中隔穿孔等现象，鼻塞、头痛、鼻出血等症状均消失。

3 讨论

鼻中隔矫正术是治疗由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、头痛和鼻出血等临床症状手术之一。传统的鼻中隔黏膜下切除术为了暴露后端偏曲或棘突，切除大部分鼻中隔软骨和骨性部分；由于术后可能出现塌鼻等并发症，对高位偏曲处理较难彻底[1]。有文献报道对鼻中隔偏曲的矫正，尽量只切除偏曲部分，切除软骨越少，疗效则越好[2]。鼻内镜角度可选择，术野清晰，切口径路有较大的选择余地，除常规鼻中隔切口外，根据鼻中隔偏曲的部位可选择不同切口位置，操作精细、快捷。在处理后位及低位偏曲伴棘样或嵴样偏曲患者时，咬骨钳强行咬除骨质极易造成双侧黏膜撕破，咬除过少可能致手术效果不佳，用力过度或咬除过多则易引起鼻梁塌陷及出血多等并发症。使用电钻磨除或磨平骨质，可减少上述弊端，同时也是现代微创外科术在鼻外科手术的渗透与体现。结合本组病例，笔者认为应注意几点:①术前务必收缩鼻腔行内窥镜检查，做到术前对术中的手术方案设计有所计划。②手术切口选择：鼻中隔前端“L”切口适用于前、中部的偏曲并棘样或嵴样偏曲。后段的偏曲并棘样或嵴样偏曲，可行鼻中隔中段“L”切口。对于棘样或嵴样偏曲，在偏曲前0.5cm或相对平坦处可做弧型切口。③对于偏曲的骨质(不是软骨)使用耳科电钻，比用凿子更有效安全，可避免发生严重的鼻底动脉出血。当偏曲骨质暴露，一侧黏膜破损而分离对侧相对应的黏骨膜困难和危险时，可用电钻磨除磨平偏曲骨质，尽量避免发生中隔穿孔。④电钻可用于骨性偏曲磨除，切除软骨。⑤初学者手术中务必将内窥镜和前鼻镜结合使用，因为内镜有放大作用，有时会影响术者（尤其初学者）对鼻腔实际空间的判断，从而影响手术范围.

［1］Hwang PH，McLaughlin RB，Lanza DC，etal.Endoscopicsep⁃toplasty:indications，technique，and results［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120：678-682.

［2］翟立杰.功能性歪鼻-鼻中隔整形术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：192-194.

戒烟增重不会升高CVD风险

美国一项前瞻性队列研究显示，戒烟可降低非糖尿病人群心血管疾病（CVD）风险，且戒烟后的体质量增加并不影响这一相关性。论文3月13日发表于《美国医学会杂志》［JAMA2013，309（10）：1014］。

研究采用1984-2011年弗雷明汉后代（Framingham Offspring）研究数据，纳入3251名受试者，每4年检查一次，评估自我报告的吸烟状态，将其分为吸烟者、近期戒烟者（≤4年）、长期戒烟者（＞4年）和不吸烟者，评估戒烟与6年CVD事件的关联，并测试是否戒烟后4年的体质量改变会影响这一关联。

结果显示，中位随访25年，与长期戒烟者相比，近期戒烟者的4年中位增重更多（非糖尿病者为2.7kg对0.9kg，糖尿病者为3.6kg对0，P＜0.001）。在非糖尿病者中，上述4类人群的年龄和性别校正CVD发病率分别为5.9%、3.2%、3.1%、2.4%。在校正CVD风险因素后，与吸烟者相比，近期和长期戒烟者的CVD危险比（HR）分别为0.47和0.46。在进一步校正体质量改变后，上述关联仅有极小改变。

2012-11-27

叶再元，E-mail:zaiyuanye@163.com