肺结核合并糖尿病患者的早期临床观察及护理

李晓松 付友琴 谢碧荣

肺结核与糖尿病均是常见病和多发病，两病并存的发病率约占2%[1]，近年来有增加趋势，以男性患者居多。其病情重、进展快，疗效差耐药率和复发率高，给治疗和护理带来困难。我科2011年8月－2012年8月收治了30例结核病合并糖尿病患者，其早期临床观察及护理介绍如下。

1 临床资料

30例患者，男性24例，女性6例，均系痰涂片阳性或胸片诊断明确的肺结核。糖尿病诊断依据1999年世界卫生组织制订的诊断标准。合并Ⅰ型糖尿病6例，男性4例，女性2例，平均年龄51.3岁，空腹血糖(15.4±3.2)mmol／L，糖尿病病史7.8年；合并Ⅱ型糖尿病24例，男性20例，女性4例，平均年龄50.5岁，空腹血糖(12.5±2.8)mmol／L，糖尿病病史6.5年。其中7例入院后做尿常规检查发现尿糖阳性，复查血糖阳性而确诊，2例隐性糖尿病患者均有不同程度的并发症及心理反应。入院时患者均有咳嗽、咳痰、盗汗、体重下降等症状，其中“三多一少”症状明显8例，合并咯血9例，有高血压病史4例，药物性肝损害5例，冠心病1例，视力模糊2例。治疗中出现低血糖反应3例，昏迷1例。

2 结核病合并糖尿病早期症状观察

本组病例有9例在入院后确诊为糖尿病，追问其病史多数均有多饮、多尿、体重明显下降、头昏、视力模糊等表现，其中2例入院时查血糖、尿糖正常，治疗中期患者反映输液后(10%葡萄糖作为稀释液)出现口干、多饮，复查血糖呈阳性。因此，多与患者沟通交流，认真听取患者的倾诉，特别是进行入院评估时要仔细询问患者有无多饮、多尿等症状。对一些抗结核治疗效果欠佳、痰菌持续阳性、胸片伴空洞形成且反复咯血的患者，尽快检测血糖，必要时考虑作糖耐量试验。

3 护理

3.1 心理护理

由于肺结核传染性强，糖尿病又是终身性疾病，治疗时间长，经济负担重，患者往往有自卑、焦虑、悲观情绪。而不良的心理和生活态度对患者的健康恢复和机体免疫功能的提高会产生负面影响。对糖尿病患者的心理调查显示，63%的糖尿病患者有主观焦虑症状，42%有焦虑的客观症状，30%存在心理障碍，如抑郁、焦虑、悲观、失望[2－3]。对此类患者要多给予关注，了解患者，入院后评估患者的心理状态，给予相应的心理支持。告知患者良好的情绪对健康的影响。强调绝大多数肺结核合并糖尿病的患者通过正确的治疗能够控制病情、维持正常的工作和生活，并享有与正常人同样的寿命，解除患者和家属的心理负担。

3.2 饮食护理

控制饮食是治疗糖尿病的关键。按标准体重及活动量计算每日总热量。肺结核合并糖尿病时，一般患者按通常需要热量增加10%，发热等大量消耗的患者可酌情增加20%左右，控制糖类摄入，适当增加蛋白质，按标准体重每日给蛋白质15～20g／kg、脂肪60～80g／kg、碳水化合物200～350g／kg，三餐分配以早餐1／5、中餐及晚餐各2／5比例给予。经常了解患者进食情况，对常有饥饿感者给予三餐煮菜充饥，劝告患者不吃定量以外的饮食。告知患者家属不送含糖食物。

3.3 指导患者正确用药

指导患者定时、定量进食，如不能常规进食，应相应地减少降糖药物剂量，防止发生低血糖反应。用药前，告知患者用药的剂量、方法及可能发生的不良反应，尤其是低血糖及肝、肾功能损害的早期表现，嘱患者遵医嘱使用降糖药物，同时按要求及时进餐，定时测量血糖及尿糖。应用胰岛素时，注意剂量准确，注射前了解患者食欲、饮食准备情况及能否按时进餐，注射后勤巡视以了解患者进食情况，如患者消化不良或食欲减退及时减少胰岛素用量。本组3例病例在治疗中出现低血糖反应，其中1例因食欲减退，进食少，应用降糖药物后出现头昏、心慌、出冷汗等反应，另外2例因腹胀、恶心、呕吐多日，注射胰岛素后出现低血糖反应，均立即给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注和10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，5～7min后恢复正常。

3.4 重视血糖检测

肺结核治疗成败与血糖的控制程度有关，若血糖控制不良，抗结核药物常常不能发挥应有的疗效，从而使结核病的治愈率降低、复发率高，成为复发耐药病例[2]。因此，检测血糖是护理工作的重点。对血糖控制差的患者，于餐前、餐后2h及睡前严密监控血糖；对血糖控制良好的患者每周测血糖1～2次，当血糖值出现明显升高或降低时，应及时报告医生，给予合理处理。

3.5 制定合理的运动计划

根据患者病情，制定合理的运动计划，指导患者进行适当的活动，以降低血糖，增强体质和机体的抵抗力，对于有明显结核中毒症状和咯血者，暂不宜活动[3]。对一般情况较好、能下床活动的患者，鼓励患者上、下午各活动1次，以散步、打太极拳等方式为主，活动量以不疲劳为宜。

3.6 加强基础护理

感染是糖尿病合并肺结核的致死因素之一，包括肺部感染及全身感染。由于糖尿病患者免疫功能低下，微血管病变致局部循环障碍等因素，易继发感染。护理人员应严格执行无菌技术操作，指导患者注意个人卫生，勤剪指甲，防止抓破皮肤引起感染。末梢神经炎患者肢体末端感觉迟钝，故应注意防止误伤(烫伤、外伤等)，应经常检查肢体的感觉。

3.7 做好健康教育

让患者充分认识糖尿病合并肺结核治疗的长期性和配合控制饮食疗法的重要性。由于服用抗结核药物种类多，患者常出现胃肠道反应、食欲不振等不良反应。在用药前，向患者做好治疗前教育，详细介绍抗结核药物的药理作用及毒副反应，让患者了解疾病相关知识，一旦出现反应能正确对待。患者用药后应定期进行血常规、尿常规检查，以防止发生肝、肾功能损害。同时让患者了解糖尿病与肺结核的相互关系及低血糖与酮中毒的有关知识。对于病情稳定即将出院的患者应教会其作尿糖检测及注射胰岛素的方法，教会患者及其家属糖尿病合并结核病患者的家庭护理知识，如生活、饮食、患者痰的消毒方法等，督促患者按时服药，按时复查。指导患者掌握自我护理的方法，并嘱患者外出时备带“糖尿病急救卡”，并随身携带饼干、糖果等，以便及时纠正早期低血糖反应。

4 小结

肺结核和糖尿病是威胁我国人民健康的常见病，两者关系密切，糖尿病患者是肺结核的易感者，糖尿病合并肺结核比非糖尿病肺结核高2～4倍，控制不良的糖尿病患者尤易发生活动性肺结核[4]。据文献报道[5]，糖尿病患者胰岛素分泌不足导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可使结核病迅速加重，结核病进展又可加重糖尿病的代谢紊乱。两者并存的患者其肺部病灶广泛，多伴有空洞，痰菌阳性率高，治疗有效率低。在控制血糖的基础上进行肺结核的治疗及科学有效的健康指导及心理护理，合理控制饮食，注意药物毒副作用，动态监测血糖，严密观察病情，使患者对疾病有正确的认识，降低并发症，减少复发率，对肺结核合并糖尿病患者的康复起到了积极的作用。

[1]Kim SJ，Hong YP，Lew WJ，et al.Incidence of pulmonarytuberculosis among diabetics.Tuber Lung Dis，2010，76(6):529－533.

[2]周郁秋.临床心理学.北京:人民卫生出版社，2008:156－157.

[3]Keith Nichols.临床心理护理指南.北京:中国轻工业出版社，2007:68－69.

[4]马王与.糖尿病与肺结核.当代医学，2002，8(2):63.

[5]彭卫生.新编结核病学.北京:北京医药科技出版社，1995:22－31.