急性重症病毒性心肌炎20例临床分析

张素萍

急性重症病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis，ASVMC)是由病毒感染后引起的以广泛的急性心肌损害、急性心功能不全、心源性休克、心力衰竭、致命性心律失常(严重的心动过缓、持续性室性心动过速或室颤)，甚至猝死起病，病情进展快，死亡率高，可引起后遗症的一类重症感染性疾病。本文回顾性分析了山西临汾市第十人民医院2000年1月～2012年12月间的20例急性重症病毒性心肌炎患者病例资料，对本病的诊断及治疗经验进行了总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年1月～2012年12月在本院诊治的20例ASVMC患者，其中男性13例，女性7例，年龄18～52(30.3±2.1)岁。有上呼吸道感染病史12例，占60%，肠道感染病史4例，占20%;1例为产褥期感染占5%。感染至发病时间3～20 d，平均8.2 d。本病的确诊依据按照参考文献［1］。

1.2 临床表现 所有患者均有发热，体温37.9℃ ～39.8℃，均呈弛张热。心力衰竭型7例(占35%);心律失常型8例(占45%);心源性休克型4例(占20%)。酷似急性心肌梗死1例(占5%):2例合并急性心包炎，3例伴有胸腔积液。体征有心律不齐、第一心音减弱、奔马律、心界扩大、肺部湿啰音、肝脏肿大、下肢水肿等。

1.3 辅助检查 血常规显示白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK-MB、AST、LDH)均持续增高1周左右，无明显酶峰变化，20例患者肌钙蛋白I(TnI)均高于正常，持续时间均在2周以上;5例血清中和抗体和免疫球蛋白M(IgM)测定，有1例病毒中和抗体滴度增高，1例IgM增高;心电图呈高度房室传导阻滞6例，室性心动过速2例，1例呈心肌梗死样的心电图改变，后行冠脉造影排除心肌梗死;有6例表现为急性肺水肿的X线征象，超声心动图检查左室内径增大18例，室壁运动幅度减低15例，少量心包积液2例。

2 结果

所有患者均卧床休息3～4周，给予抗病毒(病毒唑)治疗，改善心肌代谢(辅酶Q10、辅酶A、肌苷)、大剂量维生素C、门冬氨酸钾镁治疗室性心律失常及联合中药(黄芪)等治疗。20例患者均给予激素(甲基强的松龙)冲击治疗3～6 d，6例高度房室传导阻滞均安装临时起搏器，5例治疗后传导阻滞恢复，1例安装永久起搏器，2例室速患者应用利多卡因、胺碘酮、及门冬氨酸钾镁等治疗均恢复窦律。1例死于心衰，患者为产后2周，入院时合并急性盆腔炎及中度贫血。2例5年后发展为扩张型心肌病。所有患者均在治疗3周后复查各项指标，有11例患者心肌酶、肌钙蛋白、心电图、超声心动图显示正常，治愈率达55.0%;有效治愈率为95.0%。

3 讨论

急性重症病毒性心肌炎约占急性心肌炎总数的4.6%，愈后较差，急性期病死率10% ～20%［2］。感染源以柯萨奇病毒B组1～5型最为常见，好发于40岁以下人群和儿童。有70%以上的患者在感染后1周之内发病，部分患者在感染的同时发病。本病例组中患者感染至发病时间3～20 d，平均8.2 d。ASVMC临床表现多种多样，并且比较凶险，出现严重的心律失常大约占到一半以上，并且有50%以上患者会出现急性的左心衰［3］。病情进展快，死亡率高。

ASVMC诊断的金标准为心内膜活检，免疫组化及分子生物学方法［4］。我国目前主要根据病毒感染史、临床表现、心肌损伤标志物升高、超声发现心脏增大和普遍活动性减低、动态监测心电图改变等，并排除其他继发性心脏病而明确诊断。ASVMC心肌酶指标表现为明显的升高，但与心肌梗死后不同的是其没有酶峰变化，c-TnT指标在ASVMC的早期诊断中有重要的价值，而且该项指标持续升高还能够对确定该病是不是会发展成为扩张型的心肌病而存在着较大的临床参考价值［5］另外，还会在预测和判断方面有指导意义，本次治疗中2例发展为扩张型心肌病的患者c-TnT在治疗期间均出现了持续增高的现象。

黄芪注射液联合门冬氨酸钾镁，维生素 C、能量合剂、辅酶Q10，抗病毒药物治疗ASVMC会有很好的疗效。早期是否应用糖皮质激素目前仍有争议，急性期用肾上腺糖皮质激素类药物，可抑制干扰素合成，导致机体防御力下降，促进病毒繁殖，从而加重病情，增加病死率;但是对于抢救ASVMC患者出现并发的急性左心衰竭、阿斯综合征、心原性休克等症状却有着非常好的治疗效果。对于ASVMC所致心功能不全以及心源性休克，使用少量的西地兰静脉注射、多巴胺以及多巴酚丁胺静脉滴注进行治疗，以调整、改善患者心收缩功能，使患者能保持必要的平均动脉压;对于急性肺水肿的患者必要时使用有创或无创的机械通气，辅助其呼吸1周左右;对于患有急性肾功能不全的患者则需要进行连续血液透析进行治疗;莫氏Ⅱ型、完全性房室传导阻滞以及阿－斯综合征等因素所导致的脑供血不足的患者，应及时安排使用人工心脏起搏器，以保持必要的心率，使患者能很快渡过危险期。目前有报道认为干扰素治疗ASVMC是安全有效的。早期诊断、及时治疗是提高ASVMC预后的主要因素。

［1］中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志，1999，27:405-407.

［2］杨英珍.病毒性心脏病.上海科学技术出版社，2001:62-64.

［3］杜军保，张清友.暴发性心肌炎的诊断与紧急救治.实用儿科临床杂志，2012，19(11):925-926.

［4］吴克明，陈义林.急性重症病毒性心肌炎临床分析.中国心血管病研究，2007，5:182-184.

［5］邓群利.大剂量维生素C与1，6-二磷酸果糖辅治急性病毒性心肌炎.中国现代医生，2008，46(13):102.