非痴呆型血管性认知功能损害治疗的研究进展*

刘淑秀，张 立，邢艳丽，熊伟南

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001;3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040)

Hachinski和 Bowler［1］在 1993 年提出了血管性认知功能障碍(VCI)的概念，指由于血管因素引起的不同程度的认知障碍。Rockwood［2］将VCI分为3型:①血管性痴呆(VaD);②混合性痴呆;③非痴呆型血管性认知功能损害(VCIND)。加拿大健康和老年研究中心(the Canada study of health and aging，CSHA)调查发现，65～84岁老年人中VCIND所占比率最高，并经5年随访发现，VCIND患者中46%进展为痴呆，52%死亡［3］。VCIND是痴呆的临床前期阶段，临床表现以注意力和执行功能障碍为主，记忆损害相对较轻，同时伴有不同程度的日常生活能力受累［4］。其发病率高、相对可干预性等特点决定了早期治疗具有重要意义。现代医学及中医学在VCIND的研究上做出了很多重要的贡献，包括概念的形成、临床表现及诊断方面，但在治疗上缺乏有效的方法。期望本文对VCIND治疗的概括与总结能加深人们对本病的认识，为VCIND治疗提供一个新思路及客观依据，并最终为VCIND提供一种简单、经济、有效的治疗方法。

1 VCIND的西医治疗

1.1 VCIND的药物治疗

目前关于VCIND的治疗并不存在特效药物，现在用于VCIND认知功能改善的药物也只是沿用治疗阿尔兹海默病(AD)或轻度认知功能障碍(MIC)的药物，但药理作用并不十分明确。欧阳方等［5］研究发现短时间内尼莫同联合脑蛋白水解物治疗VCIND患者有效，并且明显优于单用尼莫同或脑蛋白水解物治疗。曹庆华等［6］通过12周的临床试验得出尼麦角林治疗VCIND有一定疗效，表现为从词语流畅性测验、画钟表测验和MMSE评分上来看，尼麦角林治疗疗效较明显，但是对词语即刻回忆能力改善不佳。

1.2 VCIND相关因素的干预

当前对VCIND的有效治疗是关于影响认知功能和卒中的血管性危险因素的干预［7］。Sachdev等［8］研究发现卒中后的VCIND患者如果不再复发脑血管疾病，认知功能的继续损害是比较缓慢的，同样Srikanth等［9］证实再次卒中会导致全面的认知功能障碍。所以对于危险因素的干预是非常关键的。

传统的影响认知功能和卒中的血管性危险因素有高血压、高血糖、高血脂等。Tham等［10］发现卒中前高血压与卒中后认知功能下降有明显关联。Tzourio等［11］使用培垛普利治疗高血压病患者时发现痴呆的发生率及卒中复发后认知功能下降的发生率均有所下降。所以控制血压对VCIND的治疗非常关键。近来研究发现当患者处于空腹血糖异常(IFG)或糖耐量异常(IGT)阶段时，就已经产生血管病变，而且可损害认知功能。IGT产生的认知损害，以词语记忆受损明显，且与年龄呈正相关关系［12］。因此在VCIND患者血糖干预方面应该分为两个方面，第一、关注处于糖尿病早期的VCIND患者的血糖监控;第二、对于合并糖尿病的VCIND患者应积极进行降糖治疗。胆固醇对于认知功能的损害尚有争议，Solomon等［13］研究发现中年期胆固醇水平升高是晚年认知功能损害的危险因素。但同时Van Don Kommer等［14］于阿姆斯特丹老年纵向研究中，对1181例大于65岁的老年人6年的随访发现，胆固醇水平高的老年人认知功能相对保持较好。

1.3 VCIND的康复治疗

随着康复治疗的发展，认知康复在VCIND的治疗中发挥着越来越大的作用。已有研究表明［15］，将认知功能训练的老年人和没有进行认知功能训练的老年人进行比较，前者的认知能力显著改善，特别是在认知功能训练5年之后。但目前没有以治疗VCIND为目的的系统研究，只存在一些指导性原则，比如制定日常计划、管理情绪、记忆锻炼、注意力及执行力锻炼等。临床中可以针对患者的缺陷而制定康复计划，比如VCIND的表现中执行力的损害较为严重，可在制定计划时注意执行力的培养。

1.4 VCIND的其他治疗

适当的体育锻炼可以预防 VCIND。Middleton等［16］研究发现中等强度以上的锻炼能够减少女性患VCIND风险，但体育锻炼对于正常的老年化认知功能下降和MCI并没有太明显的改善。

2 VCIND的中医治疗

2.1 中医学对VCIND概念与病机的认识

靳伟等［17］认为血管性认知障碍应归于“健忘”、“癫狂”、“郁症”等范畴，其称之为“老年呆病”。VCIND属于血管性认知障碍的一种，对VCIND的中医认识也与“呆病”有着密切的联系。张綦慧等［18］认为卒中后出现的VCIND应属于中医学“呆病”的轻证范畴，其病位在脑，其本在肾，多脏腑功能均有失调，而气血失和是发病的重要基础，痰瘀内生、痹阻脑窍、毒损脑络，则是发生发展的机制。

2.2 VCIND的中药治疗

中药对VCIND的治疗尚属于起步阶段，但对血管性认知功能障碍(VCI)的研究已趋于成熟。VCIND和VaD都属于VCI，三者之间存在相互借鉴之处。

VCI的治疗多采用补肾填精、健脾化痰解郁、养心安神、活血通窍等方法。梁文慧等［19］根据临床实践，将VCI分为5型予以论治:肾虚髓空，脑府失养者采用补肾填精法，方选六味地黄丸、右归丸、左归丸、参茸地黄丸等加减;脾虚失运，痰浊上扰清窍者予健脾化痰法，方选洗心汤或转呆汤合指迷汤加减;思虑过度，劳伤心脾，神志不宁者予健脾养心安神法，方选归脾汤加味;凡脑络瘀阻，或其他任何部位有瘀血征象，或客观检查发现有血行瘀滞者予活血通窍法，方选通窍活血汤加减;肝气郁结，痰蔽神明者予解郁化痰通窍法，方选二陈汤、半夏厚朴汤、柴胡疏肝散加减。

中医治疗VaD以辨证论治为主体，分为［20］肾精亏虚型、气血两虚型、气虚血瘀型、肝阳上亢型、痰瘀互结型，治疗上沿用古方或自拟新方，取得一定疗效。

在VCIND的中药治疗中，多从补肾、活血、化痰等治则出发，进行临床干预研究。张道培等［21］研究发现步长脑心通胶囊(黄芪、丹参、桃仁等十六味中药)可以降低VCIND患者血浆Lp－PLA2活性，而血浆Lp－PLA2与VCIND发生有密切联系，从而说明步长脑心通可以通过抑制机体炎症反应治疗VCIND。经邓晓玲等［22］临床研究发现脑脉泰胶囊(红参、三七、银杏叶、当归、红花、丹参、山楂、鸡血藤、石决明、何首乌、石菖蒲、葛根等)治疗的 VCIND患者第12周时 CDT、MMSE评分与治疗前及常规治疗组相比均有明显改善。脑脉泰胶囊能较好缓解VCIND患者临床症状，改善认知功能，阻止病情发展。李金艳等［23］以脑心通加喜得镇对VCIND进行干预，经过90天的治疗，结果发现治疗后治疗组MMSE评分显著高于对照组(P＜0.05)。肖姝云等［24］研究发现调心补肾方(党参15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，桂枝6 g，制首乌10 g，熟地黄12 g，山萸肉12 g，补骨脂10 g，锁阳10 g)能显著提高VCIND患者的MQ和MMSE分值，与尼莫地平相比有统计学差异，并且调心补肾方能降低VCIND患者Hcy水平。

2.3 VCIND的针灸治疗

针灸疗法是中医学中的特色疗法，具有副作用小、见效快等特点。近几年，针灸在治疗VaD方面取得较大进展，但对于VCIND的治疗亦属于起步阶段，总体治则为益肾通督、固本培元、调气和血。苏志伟等［25］选VCIND患者100例，随机分为两组(治疗组与对照组)，治疗组予以益肾通督法(集针刺、艾灸、打刺为一体的针灸治疗方法)治疗，对照组予以尼莫地平片口服30 mg/次，3次/d。疗程为15周。结果显示两组有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。蔡斐等［26］选取120例 VCIND患者，随机分为针刺组60例和对照组60例，针刺组取穴为天柱、风池、完骨、内关、三阴交、神庭、本神，每天治疗1次，每周6次，一次30 min。对照组予以尼莫地平片口服，30 mg/次，3次/d，疗程为12周，结果显示针刺组MOCA总分、CDT、DSR－ONWMS得分较前明显改变(P＜0.05);对照组得分较前无明显改变(P＞0.05);治疗后MOCA总分、CDT、DSR－ONWMS得分，针刺组明显优于对照组(P＜0.05)。于涛等［27］选取VCIND患者67例，随机分为针刺组34例和对照组33例，针刺组针刺取穴为膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关，每天治疗1次，每周5次，一次30 min。对照组予以尼莫地平片口服，30 mg/次，3次/d，疗程为12周，治疗结果显示针刺组治疗12周后，认知能力、行为能力、中医证候评分均较治疗前明显改善，MMSE分数提高2.63分(P ＜0.01)，BBS分数降低 1.31分(P ＜0.01);对照组治疗前后无明显变化(P＞0.05);针刺组治疗后，认知能力、行为能力等指标明显优于对照组(P＜0.01)。通过以上病例可得出针灸对于VCIND的治疗有一定疗效。

3 展望

对于VCIND治疗总体来说并没有单一特效的方法，多种治疗手段并用可能是未来的一个发展趋势，即在控制各种危险因素的基础上，采用药物和针灸结合或针灸和康复疗法结合的治疗方法。

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