手术治疗肱骨髁间骨折32例临床分析

徐 烁 党小伍 贺西京

1.广东省河源市人民医院骨二科，广东河源 517000；2.西安交通大学第二医院骨二科，陕西西安 710004

肱骨髁间骨折常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂,由于关节面完整性破坏,且加之该处骨质较薄，应力集中，碎骨块难以固定，因而处理比较困难且效果相对欠佳。目前多数学者主张手术治疗,而手术方式，内固定的选择仍有争议[1]。为了探讨手术治疗肱骨髁间骨折的方法，该院2009年1月—2012年12月期间手术治疗肱骨远髁间骨折病人32例进行分析,效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共32例,男18例,女14例,年龄17～72岁,平均（42.6±13.8）岁。32例都是新鲜骨折,其中8例摔伤,6例坠落伤,18例车祸,2例开放伤,1例合并桡神经损伤,3例尺神经损伤,3例骨质疏松，4例多发骨折。骨折类型按A0/ASIF 分类均为C型骨折,其中C1型15例,C2型12例,C3型5例。

1.2 手术时机

均在伤后3 h～2周内手术,其中25例在1周以内进行,除开放性骨折外，一般在局部肿胀大部分消退后手术。一般采用臂丛麻醉,该组26例实施臂丛麻醉,其中3例因臂丛效果差而改用全麻。另6例采用全麻。

1.3 手术方法

单用双张力带法固定2例；Y型钢板固定15例，其中1例附加克氏针张力带固定；双钢板15例，其中2例附加克氏针张力带固定。均采用仰卧位,患臂置于胸前，取Campbell 肘后正中纵形切口,有尺神经损伤或骨折线临近尺神经者先游离出尺神经加以保护,5例采用尺骨鹰嘴截骨入路,15例采用肱三头肌劈开入路结合肱三头肌两侧入路，余12例采用经肱三头肌两侧入路。首先将髁间骨折复位固定变为髁上骨折,然后再按髁上骨折处理。髁间一般由外而内置入松质骨螺钉固定或克氏针固定,粉碎严重的C2、C3型采用可吸收线、可吸收棒、可吸收螺钉或细克氏针等多种方法固定。再在直视下恢复肱骨髁与肱骨干的解剖关系,复位时注意恢复肱骨远端10 °左右的提携角及45 °左右的前倾角，并注意恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状。复位后用复位钳维持,双张力带法分别从内外髁向肱骨干方向各穿入2枚2.5 mm的克氏针,一般将克氏针穿入髓腔,也可钻透对侧皮质,但不要钻入鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝。再于骨干骨折线以近1～2 cm的两侧各钻直径2～3 mm孔，穿入直径1 mm钢丝,完成两侧张力带固定。术中尽量减少软组织剥离，只要不压迫血管神经，钢丝可穿过肌肉于骨膜外固定骨折。用钢板固定时折弯使钢板与骨背面服贴,并保证骨折远端内外侧每侧至少有2 枚螺钉固定,骨折近端每块钢板至少有3 枚螺钉固定，如Y型钢板远端过长，必要时可用大力剪剪去1～2 孔。采用尺骨鹰嘴截骨入路者最后行尺骨鹰嘴复位克氏针张力带固定。根据软组织剥离情况放置1～2 根引流胶管。

1.4 术后处理

术后24～48h拔除引流胶管，常规应用广谱抗生素1～3 d。术后即可根据患者疼痛耐受情况循序渐进开始肘关节不负重功能锻炼，个别固定欠稳者以石膏托固定患臂1～2周左右后行肘关节不负重功能训练。骨折愈合前禁止起床时以患臂支撑体重。术后常规应用扶他林防止异位骨化。

2 结果

2.1 功能比较

32例患者术后均获随访6～54个月,平均24.2个月。疗效评价参照改良的Cassebaum评分系统，该组优14例，良12例，可4例，差2例，优良率81.3%。疗效差者1例因软组织损伤较重，术后形成较严重骨化性肌炎所致。1例因骨折粉碎程度高，固定欠牢靠，外固定时间较久导致关节僵硬所致。神经损伤均为原发挫伤，基本恢复良好。

2.2 手术并发症

关节僵硬2例，创伤性关节炎6例，退针1例，为双张力带法固定退针，肘关节功能良好，肘外翻1例，为C2型骨折，肘关节功能可，追问病史患者在骨折愈合前起床时常有患臂支撑负重史。异位骨化2例，肘关节功能可1例差1例。

3 讨论

3.1 肱骨髁间骨折的术前评估

骨折的正确分型对肱骨髁间骨折的手术治疗至关重要，该院以前由于缺乏CT 三维重建技术，术前对骨折分型及关节面粉碎情况判断不佳，影响了手术入路、手术方式的选择，导致治疗效果欠佳，2005—2008年手术治疗29例肱骨髁间骨折，优良率仅有71.1%。该组病例中C2、C3型骨折术前均行CT 扫描加三维重建，对手术入路、手术方式的选择起到了重要的指导作用，明显提高了优良率。

3.2 内固定方式的选择

不同类型的骨折及是否伴有骨质疏松对内固定的牢固程度要求不同，对于高位C1型且不伴骨质疏松的骨折，因骨折复位后的自身稳定性较高，易于固定，对内固定的牢固程度要求相对低一些，Y 形钢板、双钢板及双张力带固定均可重建双柱结构，达到可早期活动的稳定固定，也符合生物力学要求，当然，钢板固定的稳定性更好，但操作相对复杂，损伤大，费用高；但对于低位C1型骨折、C2、C3型骨折或伴骨质疏松的骨折，因骨折复位后的自身稳定性较低，对内固定的牢固程度要求则相对较高，需仔细分析各型内固定材料的优缺点综合考虑，必要时不妨钢板和克氏针双张力带钢丝固定两种内固定方式联合使用，相互取长补短，既增强固定牢靠性，又可减少副损伤及花费。我们注意到了Y 形钢板、双钢板及双张力带固定治疗肱骨髁间骨折优缺点及疗效的相关报道[1]，但联合使用钢板和克氏针双张力带钢丝固定两种内固定方式的报道尚未见到，该组3例钢板固定不牢靠的C2、C3型骨折采用此种联合固定方式，并且在使用时将钢板放置在双髁后侧，①操作简单，钢板帖服较好，②便于沿内外髁纵轴方向向其内穿入克氏针，如果钢板置于侧方，固定螺钉可能与克氏针打架，克氏针难以植入。结果显示效果良好，而以往此类病例往往因骨折移位或使用外固定时间较长导致关节僵硬，疗效不佳。另外，尽管近年来有报道平行双钢板[2]及AO 肱骨远端解剖型锁定钢板[3]对粉碎性或伴骨质疏松的肱骨髁间骨折效果良好，但两者均存在费用高、剥离损伤大,可能导致关节不稳或滑车坏死[4-6]、操作要求高、操作复杂的缺点，综合效果未必好于联合固定方式，尤其不适合广大基层医院。

3.3 手术入路的选择

手术入路选择的原则要求是显露充分、损伤最小、方便复位固定。肱三头肌劈开入路适用于C1型骨折和C2型骨折，对肱三头肌肌腱血运影响较小，但亦靠腱性愈合来恢复肱三头肌的作用。经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折能完整保留伸肘装置,同时满足髁间骨折和髁上骨折的复位固定,适用于C1型骨折和简单的C2型骨折。但此入路对肱骨远端关节面及肘关节前方显露较差。尺骨鹰嘴截骨入路可以很好地显露肱骨远端全貌,可以在直视下进行关节内骨折块的复位与固定,能基本保持肱三头肌完整性减少术后关节粘连,适用于复杂C2 及C3 骨折,但有操作复杂，引起骨不连、截骨块旋转及创伤性关节炎的可能。笔者主张先采用经肱三头肌两侧入路，切开尺骨鹰嘴两侧关节囊，完全屈肘位观察关节面骨折情况，如骨折粉碎严重，难以固定，再行尺骨鹰嘴截骨入路也不晚。该组病例采用此方法选择手术入路，显露充分且尽量减少了手术损伤。另外，手术入路的选择也应与内固定的选择相适应，双钢板固定时应选经肱三头肌两侧入路，Y型钢板固定时最好采用肱三头肌劈开入路与经肱三头肌两侧入路相结合的入路，近端固定采用肱三头肌劈开入路，远端双髁固定采用经肱三头肌两侧入路，该组15例采用此法，既显露充分、方便复位固定，又可将骨组织及肌肉软组织的损伤减到最低。

3.4 围手术期处理及并发症防治

手术时间的选择对手术效果影响明显，伤后1周内手术不仅肘关节功能恢复较好，而且可减少异位骨化的发生。另外，术中减少剥离、彻底冲洗、通畅引流，术后不过早主、被动活动并严禁过度的主、被动活动并服用扶他林也可防止异位骨化的发生及由此导致的关节僵硬。另外，关节面解剖复位，骨折牢固固定是减少创伤性关节炎的基础，一定要尽力做到这两点减少创伤性关节炎的发生及由此导致的关节僵硬，如果固定牢靠，要求术后早行肘关节不负重活动，但不能早期负重活动，更不能受伤。由于习惯因素，一般人起床时都要用上肢支撑体重，对于肱骨髁间骨折病人，这种动作是不允许的，要使他们习惯用健侧上肢结合腰腹肌的力量起床；如果固定欠牢靠，可辅以石膏外固定，但不能超过3周，否则将导致关节僵硬，影响肘关节的活动。该组病例采用以上综合措施，减少了手术并发症的发生。另外，当人体由卧位转为坐位时，手或肘撑地，由于肘部提携角的存在，对肱骨远端产生一个向内上方的应力，如果外髁粉碎严重，可被压缩形成肘外翻，该组早期1例病人曾出现此种情况，后来骨折愈合前禁止起床时以患臂支撑体重，未再发生。退针是克氏针张力带钢丝固定的常见并发症，该组病例使用克氏针张力带钢丝固定时将克氏针尾端折弯并在克氏针尾端以克氏剪剪一环形凹槽，并以双10 号线缠绕凹槽并将该线缝在周围骨膜或韧带上，或使用带螺纹克氏针，减少了退针的发生，解决双张力带固定的最大缺陷。

[1]王凯,覃松.肱骨远端骨折内固定选择及其生物力学分析[J].国际骨科学杂志,2013,34(3):182-184.

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[3]张权，李庭，蒋协远，等.肱骨远端解剖型锁定接骨板的初步应用[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（6）：509-511.

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