2例误诊为腰椎间盘突出症的临床报道

赵崇智

（广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州510405）

病例1.患者，女，53岁。因腰背伴左下肢后侧疼痛3d就诊。患者3d前无明显诱因发病，以左腰背及左下肢后侧疼痛为主，并有触电样灼热感，入夜尤甚，休息时缓解不明显。CT示：L4～5椎间盘向左后方突出，L5～S1膨出，诊断为腰椎间盘突出症，给予推拿、牵引配合服用解热镇痛抗炎药治疗。3d后复诊，患者诉疼痛未减，并出现左下肢瘙痒。刻诊：左下肢皮肤感觉迟钝，腹股沟肿痛。查体：屈颈试验（－），挺腹试验（－），直腿抬高左右均80°，加强试验（－），脊柱无叩痛、无压痛，左下肢后侧散布成串水疱，可触及左腹股沟淋巴结肿大如黄豆，舌红苔黄腻，脉弦。修正诊断：带状疱疹。邀皮肤科会诊予以阿昔洛韦及中药清肝火、利湿热治疗后痊愈。

病例2.患者，女，45岁，腰部疼痛2周，加重2d。患者2周前一次旅游后出现腰部疼痛，休息时减轻，劳累后加剧，夜间持续钝痛，咳嗽、打喷嚏时加重。2d前因持重物后致症状加重，伴乏力倦怠、盗汗、食欲减退。查体：L3～4、L4～5棘突、棘间明显叩压痛，L3～4左侧椎旁压痛（＋）、L4～5双侧椎旁叩压痛（＋）。腰椎 CT 示：L3～4、L4～5椎间盘向后膨出，双侧侧隐窝变窄，舌红少苔，脉细数。故诊断为腰椎间盘突出症。予理疗、按摩配合补肝肾、通络止痛中药内服治疗。1周后复诊，患者诉腰部疼痛无明显缓解。后详问病史，诉5年前曾患Ⅲ型肺结核，经抗结核治疗6个月治愈。查体：直腿抬高试验（－），加强试验（－），拾物试验（＋）。胸椎 MRI示：左上肺结核钙化灶。腰椎 MRI示：L3～4结核灶形成。修正诊断：腰椎结核。给予抗结核治疗后，腰部疼痛稍缓解，4周后行腰椎结核灶清除术治疗。

讨论

腰腿痛是一种常见的骨科临床症状，引起腰腿痛的病因多达100多种，腰椎间盘突出只是其中一个常见病因。带状疱疹是一种皮肤上出现成簇水疱、多呈带状分布、痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。其特点是：皮肤上出现红斑、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿一侧周围神经分布区出现［1］。中医学称之为“蛇串疮”。病例1患者以腰背及左下肢后侧发病，此处正为坐骨神经分布区域，由于坐骨神经被病毒感染而出现下肢单侧坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症导致坐骨神经痛相似，加之CT检查结果，容易受到惯性思维的影响，在没有进行体格检查的情况下诊断为腰椎间盘突出症。待复诊查体后才发现，临床体征与腰椎间盘突出症不相符，腰椎间盘突出症患者患肢直腿抬高受限，加强试验、屈颈试验为阳性，脊柱棘突间隙旁有压痛伴患侧放射痛。此例患者无上述体征，而在左下肢出现成簇的水疱、瘙痒伴左腹股沟淋巴结肿大，故诊断为带状疱疹。

脊柱结核是肺外结核常见部位之一，发病率占全身关节结核首位，其中又以腰椎发病率最高［2］。患者以腰部疼痛起病，查体见下腰段棘间及棘旁压痛，CT结果亦显示腰椎间盘有向后膨出，故容易先入为主，疏于对患者详细病史的询问及全身的辅助检查而诊断为腰椎间盘突出症，缺乏进一步鉴别诊断。待复诊治疗效果不佳，才进一步检查，仔细询问及分析病史，原来患者5年前曾患肺结核，且从症状上看，腰椎间盘突出症患者白天疼痛加重，夜间休息后减轻，直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），而该患者夜间也会疼痛，有咳嗽、盗汗、食欲减退、乏力等全身表现，且拾物试验（＋），直腿抬高试验（－），加强试验（－），结合 MRI结果，故修正诊断为腰椎结核。

通过以上2例病例的诊治告诫我们：腰椎间盘突出症在临床上虽然是一种常见病，但也不能以惯性思维，先入为主，一听病人说腰腿疼痛，即考虑是腰椎间盘突出症，随意开出CT等检查，待CT结果出来有椎间盘突出或膨出即做出诊断，造成误诊或漏诊。应对患者详细询问病史病情，严格执行体格检查，参照影像学诊断，而不过分依赖影像学检查，综合分析病情，谨慎诊断疾病。作为临床医生不但要掌握专科技术，也要加强其他学科知识，必要时请其他专科医生会诊治疗，方能避免误诊漏诊。

［1］李曰庆.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2011：150.

［2］张俐.中医骨病学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：95.