先天性肥厚性幽门狭窄手术麻醉管理

徐传果

山东省泰安市妇幼保健院，山东泰安 271000

先天性肥厚性幽门狭窄手术麻醉管理

徐传果

山东省泰安市妇幼保健院，山东泰安 271000

目的观察先天性肥厚性幽门狭窄新生儿插管与非插管全身麻醉的有效性及安全性，为临床提供应用理论依据。方法 先天性肥厚性幽门狭窄婴儿40例，年龄1～3个月，均分为氯胺酮组（K组）和插管组（E组），根据术前是否酸碱失衡分为正常者 K1、E1组，异常者 K2、E2组；监测麻醉诱导（T1）、手术切皮（T2）、出手术室（T3）时的BP、HR、ECG、SpO2、ETCO2。观察术中分泌物、术中屏气次数及术后烦躁例数行为学指标；监测麻醉诱导（T1）和出手术室（T3）时的血气。结果 四亚组间 T1、T2时刻 MAP、HR、SpO2、ETCO2无统计学差异，T3时刻 K2组较其他三亚组MAP、HR、SpO2均低，而ETCO2均高，ECG无异常出现。术中出现呼吸抑制，需要处理者K2组较其他三亚组均高。术后烦躁K2组明显多于其他三个亚组。结论 先天性肥厚性幽门狭窄麻醉选择全身麻醉，插管全身麻醉较非插管全身麻醉更安全。非酸碱失衡者，选择插管全身麻醉及非插管全身麻醉均可；但伴随酸碱失衡者，插管全身麻醉更安全。

先天性肥厚性幽门狭窄；血压；呼吸；麻醉

目前关于先天性肥厚性幽门狭窄的最佳治疗方法是采用幽门肌切开术，治程短、效果好。新生儿的特殊解剖和生理特征，及先天性肥厚性幽门狭窄疾病给患儿带来的病理生理变化，因此本研究对其不同的全身麻醉方式进行比较，探讨其安全、有效并适合本疾病患儿的麻醉方式，更好地减轻家庭和社会的负担，提供最佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2012年11月泰安市妇幼保健院外科收治的先天性肥厚性幽门狭窄婴儿40例，年龄1～3个月，患儿性别不限，均分为两大组，氯胺酮组（K组）和插管组（E组）。根据术前酸碱失衡分为正常者K1、E1组，异常者K2、E2组，已通过泰安市妇幼保健院伦理委员会论证，且与家属签订知情同意书。

1.2 麻醉方法

患儿入手术室后肩部垫高3～5cm，使头后仰，偏向一侧，充分吸引口腔及鼻腔分泌物，常规联接S/5麻醉监护仪，监测平均动脉压（mean arteril pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧脉搏饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及心电图（electrocardiogram，ECG）。氯胺酮组麻醉诱导（T1）采用静脉推注咪达唑仑0.06 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg后，外科医师进行消毒，手术切皮（T2）前追加氯胺酮剂量为[T2-T1（min）/15]mg/kg，以后每隔 15 分钟追加氯胺酮 1 mg/kg，必要时吸入七氟醚维持。插管麻醉组麻醉诱导采用咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、罗库溴铵注射液 1 mg/kg依次推注静脉诱导，手控呼吸，其压力限制阀（APL）设置小于20cm H2O，频率25 bpm，2 min后气管插管接呼吸机机械通气。

1.3 监测指标

监测麻醉诱导（T1）、手术切皮（T2）、出手术室时（T3）时点的生理指标：循环指标：IBP、HR、ECG；呼吸指标：SpO2、ETCO2。

1.4 行为学指标

术后烦躁，患者躁动程度分级标准，0级：安静，合作；1级：轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2级：中度躁动，无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级：重度躁动，剧烈挣扎及喊叫，须外力压按四肢。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验或重复测量数据的方差分析，计数资料采用四格表χ2检验或行×列χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4亚组间T1、T2时刻MAP、HR差异有统计学意义（P＜0.05），T3时刻 K2组较其他 3亚组 MAP、HR均低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1、2；ECG 无异常出现。4亚组间T1、T2SpO2无统计学差异，T3时刻 K2组较其他3亚组SpO2均低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。4亚组间T1、T2ETCO2无统计学差异，T3时刻K2组较其他3亚ETCO2均高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。术中出现呼吸抑制者，K1组13例，K2组17例；需要处理者，E1组2例，E2组3例，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后烦躁K2组明显多于其他3个亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他3个亚组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表1 4亚组患者不同时间MAP比较（mmHg，±s）

表1 4亚组患者不同时间MAP比较（mmHg，±s）

组别 例数（n）T1 T2 T3 K1组K2组E1组E2组10 10 10 10 58.3±6.19 56.7±7.20 54.9±6.12 52.6±6.89 61.5±7.42 58.3±6.65 57.3±7.88 59.5±6.37 54.9±5.28 45.3±4.11 56.8±3.25 53.7±5.77

表2 4亚组患者不同时间HR比较（bpm，±s）

表2 4亚组患者不同时间HR比较（bpm，±s）

组别 例数（n）T1 T2 T3 K1组K2组E1组E2组10 10 10 10 138.7±11.6 134.2±13.9 131.3±16.2 141.2±14.5 139.6±11.3 136.8±13.7 141.6±15.8 140.9±16.1 132.6±11.9 118.3±10.2 128.6±13.6 138.9±15.3

表3 4亚组患者不同时间SpO2比较（%，±s）

表3 4亚组患者不同时间SpO2比较（%，±s）

组别 例数（n）T1 T2 T3 K1组K2组E1组E2组10 10 10 10 98.5±2.43 97.4±2.31 96.1±3.25 97.6±2.51 96.2±2.41 95.3±2.34 98.6±0.32 98.5±0.47 98.6±1.21 93.1±4.28 97.6±2.61 97.8±2.36

表4 4亚组患者不同时间ETCO2比较（mmHg，±s）

表4 4亚组患者不同时间ETCO2比较（mmHg，±s）

组别 例数（n）T1 T2 T3 K1组K2组E1组E2组10 10 10 10 39.1±4.17 38.6±5.23 37.8±4.51 38.2±6.18 36.3±5.18 35.5±4.24 38.7±5.13 38.1±5.32 37.6±6.32 54.2±6.28 36.8±6.51 37.1±4.71

表5 4亚组患者躁动比较（次）

3 讨论

X线诊断、超声诊断是两种主要的诊断方式[1-5]。先天性肥厚性幽门狭窄发病学说有遗传因素、神经功能异常、胃肠激素异常、肌肉功能性肥厚、环境因素等学说[6-8]。由于新生儿的特殊解剖和生理特征，及先天性肥厚性幽门狭窄疾病给患儿带来的病理生理变化，因此本研究对其不同的全身麻醉方式进行比较，探讨安全、有效、适合本疾病患儿的麻醉方式，提供最佳的治疗方案。先天性肥厚性幽门狭窄导致消化道功能受限引发水电解和酸碱平衡并发症[9]。由于摄取不能造成摄入性营养不良及摄入性脱水，其表现为瘦小、皮肤皱纹松弛、无脂肪、出现小老人性面容[10]。

本研究中非插管组心率变异性比较大，主要表现在心率减慢，对于新生儿来讲，围术期小于120 bpm就会引起其他生命体征的变化，尤其是血压及组织灌注。而插管组较平稳，没有出现心率减慢情况。非插管组SpO2下降至92%次数多于插管组，可能是由于麻醉药物抑制及手术刺激屏气导致SpO2下降。但通过面罩加压吸氧及暂缓手术可以缓解。通过ETCO2监测，可了解术中有无通气不足或过度。根据视触叩听来判断生命体征、循环系统变化的临床征象，配合多参数监护仪客观指标，及时调控，只要面色红润，循环功能好，心音强，血压、脉搏良好，尿量满意，患儿可称安全。反之，应寻找原因，观察是否麻醉过深或有其他麻醉并发症。

婴儿肥厚性幽门狭窄患儿由于其特殊的病理生理状态及体质，麻醉和手术的耐受力差，且其手术时间短，故应根据患儿的具体情况选择合适的麻醉方式，麻醉方式的选择应该在满足手术的镇痛、镇静、肌松的同时，又对患儿的生理状态干扰少，苏醒快、彻底，术后镇痛效果良好为原则。

[1]谢向东.超声联合X线诊断先天性肥厚性幽门狭窄的临床价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（7）：1067-1068.

[2]陆双泉，周建敏，王晓瑛.先天性肥厚性幽门狭窄的X线和超声诊断[J].江苏医药，2012，38（13）：1557-1558.

[3]毕朝燕，周霞，张娴.婴儿肥厚性幽门狭窄X线分析[J].贵州医药，2012，36（2）：180-181.

[4]王培忠，张文波，刘志辉.超声诊断先天性幽门肥厚性狭窄的临床应用[J].中国医药科学，2011，1（11）：70-71.

[5]王剑君，张银菊，叶秀芳，等.B型超声对先天性肥厚性幽门狭窄手术近期疗效观察的应用价值[J].宁夏医学杂志，2009，31（9）：803-804.

[6]张建星，李笃妙，傅冷西，等.IGF-1在先天性肥厚性幽门狭窄中的表达[J].中国优生与遗传杂志，2011，19（3）：32-33.

[7]冯志强，聂玉强，张又祥.胃动素基因多态性与先天性肥厚性幽门狭窄传递不平衡分析[J].现代消化及介入诊疗，2011，16（6）：355-358.

[8]李立帜，徐迪，贺晓伟.先天性肥厚性幽门狭窄患儿50例幽门肌神经节细胞分布及发育情况分析[J].福建医药杂志，2012，34（4）：86-88.

[9]王伟，王维林，丁毅.肥厚性幽门狭窄手术前后胃食管pH动态改变[J].中华小儿外科杂志，2002，23（2）：23-25.

[10]刘春义，刘延芹，李玉楼.先天性肥厚性幽门狭窄合并重度营养不良的治疗[J].河北医药，2011，33（2）：209-210.

Anesthesia management of baby congenital hypertrophic pyloric stenosis

XU Chuanguo
Maternal and Child Care Service Centre of Taian City in Shandong Province,Taian 271000,China

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of congenital hypertrophic pyloric stenosis in neonates with and without general anesthesia intubation,provide theoretical basis for clinical.MethodsThere were 40 infants with congenital hypertrophic pyloric stenosis.The age was between 1 and 3 months.All the babys were divided into the ketamine group(K group)and intubation group(E group).According to preoperative acid-base imbalance were divided into normal group(K1/E1)and abnormal group(K2/E2);BP,HR,ECG,SpO2and ETCO2were monitored in anesthetic induction(T1),skin incision(T2)and the operating room(T3);the secreta and breath holding in operation,and dysphoria after operation were observed;the sap in T1and T3were monitored.ResultsNo significant statistically differences between the four groups of MAP,HR,SpO2,ETCO2in T1and T2.The MAP,HR and SpO2were lower in K2group than other groups in T3,but ETCO2was higher and ECG was regular.It was higher in K2group than other groups for respiratory inhibition appeared in operation and dysphoria after opreation.ConclusionIt is safer in general anesthesia intubation than without general anesthesia intubation for congenital hypertrophic pyloric stenosis.If acid-base is balance,both methods are applicable.But in acid-base imbalance,general anesthesia is safer.

Congenital hypertrophic pyloric stenosis;Blood pressure;Breathing;Anesthesia

R614

A

1674-4721（2013）04（b）-0087-02

2013-02-04 本文编辑：袁 成）