签约家庭医生式服务对社区高血压患者的影响临床观察

秦爱华

(北京市延庆县大榆树镇社区卫生服务中心，北京 延庆 102100)

我国高血压的流行病学特点是高发病、低治疗、低控制、低知晓，高血压患者造成脑卒中者达77%［1］，良好的血压控制可以全面降低心脑血管疾病的发生率、死亡率和致残率［2］。根据2002年中国高血压抽样调查结果显示，我国目前有高血压患者约为2亿，但知晓率仅为30.2%、治疗率仅为24.7%、控制率仅为6.1%，高血压防控形势相当严峻，我社区卫生服务中心根据北京市卫生局的要求，自2011年4月至2012年5月根据“自愿、知情、选择”的原则，对辖区高血压患者签约“家庭医生式服务”，对其进行干预及治疗，高血压知晓率、治疗率、控制率明显提高，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 对象:随机选取2011年3月至4月在我中心就诊的高血压［SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg］患者 102例(男性44例，女性58例)，年龄36－65岁，平均48岁。研究对象均排除继发性高血压、精神病和智力障碍，并排除以下情况:心、脑、肾、眼底等器官严重并发症，心肌梗死病史不足半年者、新近诊断的高血压。

1.2 方 法

1.2.1 签约:根据“自愿、知情、选择”的原则，和符合条件的高血压患者签约《家庭医生式服务协议》。

1.2.2 签约后干预:对所有签约居民进行规范化管理。首先建立居民健康档案，进行初始健康评估，发现病人存在的危险因素，制定本年度的干预计划和干预目标。以后每月一次面对面访视，访视内容包括血压测量、指导用药、生活方式干预(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，观察病人血压控制情况及危险因素控制情况，指导并记录，提出下一步治疗建议，每月举行一次健康教育讲座，1年期满再次进行健康评估。

1.2.3 监测指标:签约前及签约1年后通过问卷调查的形式统计高血压知晓率、治疗率、控制率。高血压知晓率定义为“测量前是否知道自己患有高血压”回答为“是”者;高血压治疗率定义为“近两个月是否正在服用降压药”回答为“是”者;高血压控制率定义为“服用降压药物血压控制在SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg”者。

2 结果

2.1 一般情况:已签约并符合原发性高血压诊断标准的102例高血压患者在签约有效期内无1例失访、退约。

2.2 签约前高血压知晓率31.4%、治疗率24.5%、控制率15.7%;签约1年后高血压知晓率100.0%、治疗率98.0%、控制率84.3%;签约1年后较签约前高血压知晓率、治疗率、控制率分别提高68.6%、73.5%、68.6%差异具有统计学意义。

表1 高血压病人签约家庭医生式服务知晓率、治疗率、控制率的变化 n(%)

3 讨论

高血压是最常见的心血管疾病之一，是冠心病、卒中和肾功能衰竭的独立危险因素［3］。高血压知晓率、治疗率、控制率直接关系患者预后［3］。就高血压患者而言，良好的血压控制依赖于长期规律的服药及行为、危险因素的改变，但是高血压患者由于种种原因无法按医嘱治疗，血压出现反复，导致对靶器官产生更大的损害，甚至发生心脑血管事件［4］。多年来，国内外研究表明控制高血压最有效的方法是社区防治［5］。我中心在1年多的时间里，通过和居民签订《家庭医生式服务协议》，和居民建立起一种契约式的服务关系，通过定期监测血压、健康知识讲座和每月一次的访视，加强了医患直接的沟通和交流，使居民愿意参与到自己的疾病管理中，通过有针对性地指导用药和健康教育，改变不良的生活方式，提高了治疗的依从性，在提升了居民保健意识的同时增加了健康知识的水平，有效地提高了高血压患者的知晓率、治疗率、控制率和生活质量，对良好血压的控制起到了重要的作用。因此，对社区高血压患者签约家庭医生式服务，进行长期系统的管理，可以提高高血压患者的管理率和控制率，对控制高血压，预防并发症，是一种行之有效的方法，值得推广。

［1］王艾，曾广民.预防脑卒中的降压药物选择分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(6):494 －496.

［2］朱采萍，王海琴.社区高血压病患者药物治疗依从性探讨［J］.社区卫生保健，2006，5(1):19 －21.

［3］傅世英，李为民，曹雅旻，等.黑龙江省高血压流行病学50年研究［J］.中华内科杂志，2009，5(48):375 －379.

［4］阮百根，汪洪水，尹蓓，等.220例社区原发性高血压患者的药学监护［J］.中华全科医学，2006，9(14):1282 －1183.

［5］刘华，潘尧生，袁丽华，等.上海新华社区十年高血压防治干预效果评价［J］.中国卫生资源，2007，10(4):205 －207.