《四诊脉鉴大全》之脉学原理研究*

吴昌国

(南京中医药大学，南京 210046)

清代医家王宏翰所撰中医诊断学专著《四诊脉鉴大全》(简称《脉鉴》)，长期以来知者不多。尤其书中对中医诊脉的原理做了深入探讨，其理论价值不可低估。从中医临床角度看，脉诊的实用性似乎在逐渐消失，其原因何在?从表面上看，是脉诊过于玄微难测，从而有易学难精的感觉。王叔和曾有“在心易了，指下难明”[1]的感叹，日益浮躁的现代人更不用说了。但依笔者看，还是学医者对脉学原理的认识不深，以致依样画葫芦，不得精髓要妙，自然不能得心应手。

脉学之原理，实乃生命之原理，这是中医诊断的一个理论特色。在西医，诊断的方法和原理完全基于物理和化学，而不是真正意义上的生命。中医诊断紧扣生命本质，因而使中医诊断更能反映疾病在生命本质上的特征。我们从《脉鉴》对脉学原理的研究，可进一步获得这种认知。

从《脉鉴》全书内容来看，论及四诊。但传统上有突出脉诊的习惯，故书名冠以“脉鉴”二字。既然《难经》提出“望而知之谓之神”[2]，而切脉被看作是最后一种诊法，可为什么论诊还是以脉为先呢?《脉鉴》作者在论述脉法之先，着重对脉法原理进行了深刻的阐述，可以看作是对上述问题的回答。

1 切脉先明脉理

1.1 脉乃生命之机

中医重视诊脉，原理何在?《脉鉴》首先给出了明确的回答。作者在《脉鉴·自序》中就直接指出:“脉乃人身生活之机，知觉运动之本，昼夜循环而不息者也，一有停滞，脉即见之，故百病之机，无不从兹而得悉焉。”所谓“生活之机”，也就是生命之本的意思。既然是生命之本，当然也是疾病所在的关键，岂有不重视的道理?

1.2 气血乃脉之用

如果只从静态来看，脉似乎只是人体的一种结构，但这不足以使脉成为可以反映整体生命状态的标志，只有把脉看成是一个动态的存在，以上作用才能体现。“脉源论”指出:“故气血乃脉之用，而气血能使脉之盛衰也。”也就是说，脉的生机活泼，是通过气血的流通运行表现出来的。脉的作用方式，就是气血的存在本身。从这个意义上说，诊脉实际上就是诊气血。当病人的脉搏在医生指下起伏时，病人体内气血流行的图景就应该同时在医生的脑海中模拟再现。惟有如此，医生才能对病证有真正的感知。

气血不但是脉作用之所在，也是脉之所以能够充盈的依据，因而脉的所谓“静态”的本体也离不开气血的支持，所以原文有“气血能使脉之盛衰”的说法。综而观之，脉之与气血似乎是一而二、二而一的关系。若从动静论则脉当为体，气血为用。气血之用，必赖脉体为根据(脉为气血提供运行之通道);脉之为体，亦必借气血而彰其用。诊脉的过程，实际就是一个借脉体以察气血之用的过程。体凭指接，用由心知，这就确定了医家诊脉所必须实现的目标。

1.3 脉随四时而应

人之气血运行，内因阴阳推荡，外有四时抑扬，此即生气通天之义，《素问》述之甚明。气血既随四时阴阳而动，脉亦应之，《脉鉴》于此论述甚详。“脉源论”曰:“春之生也，我之脉与天地之气而同升;夏之长也，我之脉与天地之气而同浮;秋之收也，我之脉与天地之气而同降;冬之藏也，我之脉与天地之气而同沉。”强调人体气血必随四时阴阳而动，其脉象亦具四时之特征，而养生必据此而用神。

1.4 脉受先后天而充

人身之脉与气血浑然一体，而受先天禀赋、后天滋养，方得充实而不虚。“脉源论”所说“人一生此身，即有此脉”，是言其先天之基。然人既生之后，先天已定。但脉象又必受后天之影响。故“脉源论”续言道:“盖谷气入胃，脉道乃行。谷气多，则气血荣昌，脉亦盛矣;谷气少，则气血微弱，脉亦衰矣。故曰四时以胃气为本，脉无胃气则死矣。然人一离母腹时，便有此呼吸之脉，不待谷气而有也，此得先天禀受之脉也。虽然，设无谷气积而养之，则日馁而瘁。呼吸何赖以行?谓呼吸得资谷气而行，非谓呼吸之脉属谷气也。此得后天资养元质之脉也。是真气言体，谷气言用也。”

作者于此处又提出一个观点，即“真气言体，谷气言用”。所谓真气，即其先天禀赋之气，真气为体，也就是真气为根本的意思。在真气的作用下，脾胃得以纳运，水谷得以化气血而充于脉。因此，后天水谷之气成为流行不息的充养之源，活活泼泼地、时刻体现在脉象之中，这就是“谷气言用”。因而，《内经》所要求的四时脉象中皆应有“胃气”的理论才得以体现。如春脉弦，其间应有冲和之气，而微见弦意。所谓冲和之气，即水谷之滋养之气血也。若无此谷气滋养，气血即衰少，脉但弦而无胃气，成真脏脉矣。真脏脉者，如水枯鱼露，脉象中只见真气，不见谷气，真气既不能藏于内，则生机必不能久。

2 诊脉须有所凭

脉搏于指下，体察固然真切不虚，但对脉象意义的判断却必须有所依凭。《脉鉴》给出了两个重要的判断标准，其一是脉分平病，其二是脉应四时。

2.1 以平测病

早在《内经》中，已经给出以“平”测“病”的基本原则。王氏遵循经旨，提出了以平病对照的方式进行诊脉的原则。故本书卷四先是提出“诊脉之道须调己息”，确认一呼一吸“脉五至为平脉”，此是《素问·平人气象论》原文之精神。然后又提出:“凡诊脉，先识时脉与胃脉及脏腑平脉，然后推之病脉。”又说:“凡六部之内，大小浮沉迟数同等，尺寸阴阳高下相符，男女左右强弱相应，司天时气脉不相戾，为天真委和之脉，命曰平人。”有了这些“平脉”作前提，才可以映衬出有病之脉象。一旦人体某一处有病，即可应于脉象，而此病脉凸现于“平脉”之大背景之上。故《脉鉴》续言道:“其或一部之内，独大独小，偏迟偏疾，左右强弱之相反，四时男女之相背，皆病脉也。凡病脉之见，在上曰上病，在下曰下病，左曰左病，右曰右病。左脉不和，为病在表，为阳，主四肢;右脉不和，为病在里，为阴，主腹脏。以次推之也。”

2.2 脉应四时

同时，脉象又因四时阴阳之升降，而各有常变。本书“脉源论”云:“春之生也，我之脉与天地之气而同升;夏之长也，我之脉与天地之气而同浮;秋之收也，我之脉与天地之气而同降;冬之藏也，我之脉与天地之气而同沉。”脉既随四时而变，则亦有当变与不当变，有平脉与病脉之分。故春主肝脉而弦，夏主心脉而钩，长夏主脾脉而软缓，秋主肺脉而毛，冬主肾脉而石。皆必以胃气为本，而微见弦、钩、软缓、毛、石，方为常脉。若脉不应时，即为病脉。或虽应时，而中无胃气，真脏外露，则为凶脉。本书卷五“五脏有四时之脉诊要须明平病真脏脉法论”述之甚详。

3 色脉须要相参

色脉相参，是中医四诊的基本原则之一，自《内经》始，历代诸家无有不强调者。而色脉相参之原理何在?则从《脉鉴》可以初见其端倪。

脉固然以气血为用，而气血之所荣于肌肤(面)，则当见其色;脉有脏腑气血之所主，亦当与五色之分部相应，故肌肤之色，内应于脉，理当相合。其内外不一，则色脉不齐，亦必有所因。

3.1 色脉气血同根

色脉皆由气血所形成。然色属阳，而脉属阴，故色以气为主，而气中有血;脉以血为用，而血中有气。《脉鉴》引《素问》云:“夫精明五色者，气之华也。”又云:“脉者，血之府也。”这就奠定了色与脉在诊法生命原理上分工合作的基础，因而所谓“色脉相参”，也可以说是“气血相参”。气血本自相随，故色脉理必相应。《难经》解色脉相参原理说:“五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口尺内相应。[3]”

3.2 色脉五行相应

五色出于五脏，外与五行相通。脉亦五脏所主，各有分别其形，故《脉鉴》指出:“五脏各有声色臭味，当与寸口尺内相应，其不应者病也。”而病有顺逆，亦惟有视色脉之生克而始定。故书中写道:“按色与脉，犹须分别生克。色脉相克者凶，色脉相生者吉。然犹有要焉。色克脉者，其死速;脉克色者，其死迟。色生脉者，其愈速;脉生色者，其愈迟。”此处从色脉相生相克之方向以定愈或死之迟速，尤为值得研究。

4 结语

前贤缪仲淳曾言:“正以三坟之书，言大道也，言其然而不言其所以然，亦言象也。[4]”中医的诊法大略也是如此。《脉鉴》所述诊法之具体内容，无非承继先贤，并无多少创新，所有论述也都是引经据典。但是明清以后，时风大变，整个中医药领域出现了大规模的理性研究和思想发挥，其目的是为了适应探讨“所以然”的时代需要。在此背景下，《脉鉴》作者在中医诊法上别开生面地研究起脉法的原理来，正是中医史上的首次。尤其是作者在受到西方科学文化影响的情形下，仍然从固有经典出发，忠实于中医原有的理论精神进行探索，从而避免用西学理论误解中医，这一点值得我们借鉴和记取。

[1]晋·王叔和.脉经[M].上海:上海卫生出版社，1957.

[2]元·滑寿.难经本义[M].北京:人民卫生出版社，1963.

[3]明·缪希雍.神农本草经疏[M].北京:中医古籍出版社，2002.