精神健康与初级保健

Michael Kidd

Michael Kidd.精神健康与初级保健[J].中国全科医学，2013，16(11)：3643-3645.[www.chinagp.net]

谢谢你们邀请我参加在埃里温举办的这次主题大会，并祝贺世界精神病学协会(WPA)在促进世界人民精神健康中取得的成绩。世界家庭医生组织(WONCA)和WPA合作已久，我们共同努力促进全民精神卫生保健的可得性。作为WONCA 主席，在我的3年任期内，我们还将继续合作。

我们有能力治疗精神疾病，但是在世界很多国家和地区，仅有少数精神疾病患者能得到有效治疗。在我的演讲中，我将主要讨论将精神健康纳入初级保健，因为将精神健康纳入初级保健是缩小精神卫生保健供求差距最可行的方式，从而保证人们在所需之时能得到相应的服务。我还将讲述世界卫生组织(WHO)和WONCA近些年来在世界范围内所做的相关工作。最后我将阐述将精神健康纳入初级保健的一些关键问题以及欧亚地区所面临的挑战。

我是一个家庭医生，在澳大利亚，我也被称为全科医生，与在英国一样，这就意味着我在本科毕业后接受了正规的全科医学研究生教育并获得了全科医学相关的资格认证。用社区医生这个词汇来描述全科医生容易使人混淆。但是不管我们称自己是全科医生、家庭医生还是初级保健医生，在我的演讲中，我将统一使用“家庭医生”这个名称。在我看来，名称并不重要，重要的是我们所做的工作、我们的视角以及所要达到的目标都是一样的。

我想与大家分享一些照片，这些是我曾参观过的世界各地的家庭医生诊所及他们的团队。昨天我遇见了在亚美尼亚北部小乡村Agarak工作的Armine Tadevosyan医生，她的诊所和她的家庭医学小团队为村里和附近地区的3 500名成人及儿童提供初级保健服务。

接下来，我想简单介绍一下WONCA，WONCA成立于40多年前，最初几个家庭医学学院和学术机构聚集到一起创立了这个世界性的团体，其目标是开展家庭医学教育培训并在世界各国树立临床治疗高标准。现在WONCA有多个成员组织，代表了全世界130多个国家和地区的500 000个家庭医生。这些家庭医生每年诊疗的人次达20亿，这是现在WONCA的工作规模以及影响力。但是，我们需要做的还有很多，我们需要进一步努力使每一个家庭医生、每一个全科医生、每一个初级保健医生加入我们，一起为患者和社区提供高质量的初级保健服务；我们需要进一步努力，在WONCA未能覆盖的80个国家中开展家庭医生的教育培训以及医疗服务质量和初级保健相关研究；我们需要在强调身体健康的同时使我们的服务涵盖精神卫生服务。

接下来，我们来讨论精神健康和初级保健。作为家庭医生，有很多方式使我们一天工作愉快，下面是其中的一种：“作为家庭医生，如果没有患者在我的诊室哭，我会觉得这一天工作都不愉快”。这听起来有点刻薄，但请等您理解了它的上下文后再做评论。在行医的过程，有很多患者患有慢性病，尤其是艾滋病；也有很多患者有并发抑郁症的风险。作为家庭医生，我需要警惕以发现那些未被诊断的抑郁症患者。在我们国家，有很多自杀的人曾在自杀之前试图从医疗机构获得帮助，因此发现那些未被诊断的抑郁症患者是紧急且必要的。很多来访患者并不会主动说：“我抑郁了”。他们来访可能是由于一些如头疼、背疼、胃疼的躯体症状，或者想咨询下在家里、工作中或者与他们子女相处中所遇到的问题，或者是由于入睡困难、过度焦虑、体质量减轻、注意力下降，或者只是因为感觉不舒服。只有当我根据线索问对了问题，他们才会开始流泪，然后我就可以据此做出正确的诊断，进而帮助患者正确地治疗和管理他们的抑郁症。

家庭医生与精神科医生一样，需要注重身体健康与精神健康之间的联系。如精神病学一样，家庭医学之美在于我们以患者为中心，关注患者整体而非个别疾病。如去年去世的加拿大家庭医学学者、家庭医学泰斗Ian McWhinney所说：“家庭医生要注重患者整个人，而非一个知识体系、一类疾病，或者一种特殊技术”。这也是我们所有全科医生的理想。Ian McWhinney还建议说：“理想状态下，家庭医生应该与他的患者们生活在同一个社区”。这样能使医生更好地了解患者的社会生活环境，精神疾病是社区疾病的一个重要组成部分，也是人们去看家庭医生的常见原因之一。事实上，精神健康是患者及其家人生活的一部分，这也使得家庭医生解决这些疾病显得非常重要。我们都知道人类并不只是互不联系的多个部分的简单集合，有心肌梗死病史的某女性患者可能会因为不能再继续照料年迈的母亲而抑郁，而她的抑郁可能会诱发心脏病的复发；习惯以喝酒来缓解慢性焦虑的某男性患者得了胰腺炎，他可能会因自己将一辈子遭受慢性疼痛而过分焦虑，从而进一步加重了他的焦虑。我们知道很多患者的身体疾病会影响其精神健康；尤其是抑郁，它常与心脏病、糖尿病、艾滋病和肺结核等多种慢性病共病。同时，我们也发现精神疾病会影响患者的身体健康，在智障者以及慢性精神疾病患者中该影响尤其明显。

情况可能总是如此，我们生活在一个令人焦虑的时代，一个快速变化以及世界很多地方仍存在社会动荡和冲突的时代。家庭医学能够为患者、社区以及我们的国家提供一些慰藉，我们能提供一些慰藉是因为我们习惯于处理复杂以及不确定的事情。在患者面对信息时代越来越多的选择和误导信息而造成的不确定时，我们能提供一些慰藉；在国家不确定他们是否有能力为人民提供医疗保健，以及他们知道应该为人民提供担负得起的医疗服务而非昂贵的医院服务但是又不知道该怎么做时，我们可以给他们提供一些慰藉。在医疗保健的未来还不确定的时代，家庭医生的作用越来越重要，正是日益增长的服务需求使我们承担了更多与像WHO以及WPA这样的医疗卫生国际组织战略合作的角色。

将精神健康纳入到初级保健是这些工作的核心。WONCA和WHO一直长期合作并致力于促进在初级保健机构提供精神健康服务，并且在2008年联合发表了《将精神健康服务纳入初级保健》，可能在座的有些专家也参与了其中的工作。WHO在该报告中阐述了精神卫生保健是家庭医学和初级保健的一个核心组成部分。要有效地评估、诊断、治疗、支持和转介精神疾病患者需要特殊的技术和能力，其关键是初级保健工作者要做好充分准备以提供精神健康服务并能获得一定的支持。所有医学生应学习精神健康相关知识，所有全科医学的受训人员应接受精神健康相关培训，所有认证的家庭医生应接受精神健康相关专业继续教育。适当的治疗方案、药物、转诊服务的可得性是关键，我们应就精神疾病在社区的比例以及初级保健机构中精神疾病的诊断和管理等问题展开相关研究。

这个月WHO发布了有关全民健康覆盖的世界卫生报告，这个报告非常好，它给全科医学和精神病学传递了重要信息。WHO总干事陈冯富珍女士曾说：“精神健康服务是实现以人为中心全人初级保健服务的关键”。陈冯富珍女士说得很对，我们需要建立精神健康服务的意识并改变社会对精神健康的看法，我们需要引起社会对精神健康相关问题的关注，接下来我将与您分享几个实现该目标的途径。我是澳大利亚Beyondblue董事会委员，Beyounblue由澳大利亚政府拨款建立，旨在提高卫生工作人员和社会对精神健康的关注，消除人们对精神疾病的偏见和歧视，并帮助澳大利亚人民获得必要的精神卫生服务。在每个国家中，我们要充分发挥初级保健医生及专科医生领袖们的作用，他们可以帮我们倡议医生在关注患者身体健康需求的同时关注每个患者的精神健康需求。我们需要进一步积极争取政府及企业的支持，包括资金的改革，以确保初级保健机构和专科医疗机构将患者的精神健康服务融入到身体健康服务中。长久以来，我们在加强初级保健的过程中忽视了精神疾病。精神健康是阿拉木图宣言的核心价值和原则，只有将精神健康服务完全融入到初级保健中才能真正实现全人保健。

人们对精神疾病的本质以及其治疗方法的误解也是造成精神疾病被忽视的原因。例如，很多人认为只有一小部分人患有精神疾病，而事实上，来初级保健诊所就诊的很多患者都患有可诊断的精神疾病；有一些人认为精神疾病是无药可救的，但事实上，很多精神疾病都有有效的治疗方法，并可以在初级保健机构实施；也有些人认为有精神疾病的人都很暴力或者情绪不稳定，因此应该把他们关起来，事实上，大部分精神疾病患者并不暴力，且有在社区独立生活的能力。

人们需要能就近获得精神健康服务，从而能与家庭团聚并维持正常的生活，另外他们也需要减少去外地看专业医生而产生的间接费用。初级保健机构中提供精神健康服务有可能使社会对精神疾病的偏见和歧视最小化，并减少在某些国家的大医院及机构中所存在的对人权的违背。我们的报告表明将精神健康服务纳入初级保健能够产生良好的健康结果，且其费用合理。然而，在将精神健康服务成功纳入初级保健之前，必须加强初级保健体系建设。人道主义要求我们尊重每一个人追求美好生活的权利，并帮助他们实现身体、精神和社会等方面均良好的状态，而不仅仅是没有疾患。整合后的初级保健可以大大减少未被治疗的精神疾病给全球带来的负担，进而提高成千上万人及其家庭的生活质量。这也是全民健康覆盖的全部内容。

2013年世界卫生报告对全民健康覆盖的研究基础做了调查。自1948年以来，全民健康覆盖就是联合国章程的一部分，且全民健康覆盖并不是满足世界80%人口的健康需求，而是要保证每一个人都能获得健康服务。阿拉木图宣言定下了“2000年人人享有卫生保健”的目标，很显然我们并没有实现这个目标。因此，在2000年，联合国制定了千年发展目标，并承诺在2015年之前实现“消灭全球极度贫困和匮乏”的8项目标。很悲观地说，尽管可避免的死亡数量减少，数百万人的生命得以挽救，千年发展目标中与人类健康相关的第4、5和6项目标进展并不可观，千年目标因其存在的不足也遭受了一些批评。他们未能满足加强初级医疗保健的需求，没能解决精神疾病和慢性病相关问题，未能处理影响健康的社会因素，也未能解决城市以及农村地区的全民健康覆盖问题。近期联合国正在商讨2015年之后——后千年目标时代的工作重点。在成千上万的利益集团以及自我本位的各行各业的呼声中，我们世界性机构应联合起来，代表我们的患者以及社区，使联合国听到关注精神健康的呼声，并使其成为联合国2015年之后的工作重点之一。

我将重点提出几个需要关注的特殊领域：(1)儿童和青少年精神健康。很多儿童都患有精神疾病，在初级保健机构中常见的疾病有：注意缺陷及多动障碍(ADHD)、品行障碍、谵妄、广泛性焦虑障碍、抑郁、创伤后应激障碍(PTSD)以及分离焦虑。青少年抑郁常持续到成年以后，且症状并不减退，是年轻人自杀的因素之一，(2)老年人精神健康。当前世界人口正在快速老龄化。老年人更可能患慢性病，他们对卫生服务的需求也较大，医疗服务的可得性、受教育水平、受雇佣状况、住房条件、社会服务及社会公正以及未受到侮辱和歧视等因素都能影响他们的精神健康水平。(3)精神疾病的诊断和治疗的成功案例。有些国家初级保健机构中精神疾病的治疗正在逐渐发展，促进其发展的因素包括以社区为基础的教育和宣传、日益增长的患者需求、初级保健工作者的良好教育、循证医学的发展和实施、服务可得性的提高等，但是在世界大部分国家尤其是中低收入国家，尚未实现在初级保健机构提供精神健康服务。(4)精神疾病治疗的误用和过度治疗问题。有时初级保健工作者会给患者进行一些不必要的精神疾病治疗，尽管其出现的频率远不及漏诊和未实施治疗的频率，但是精神疾病治疗的滥用造成对本就稀缺的资源的浪费，且会给患者带来负面影响。过度治疗可能是由于医生缺乏相关的培训和他们对精神疾病诊断和治疗知识的欠缺。比如有些国家初级保健工作者会给那些感觉不开心的患者开一些抗抑郁或者抗焦虑药物，而事实上这些患者并没有达到相应疾病的诊断标准；有时医生也会滥用精神类药物，以取代心理治疗等循证治疗方法。制药业的发展是一把双刃剑——既可以提高人们对抑郁症等疾病的认识，也可能导致精神疾病的过度诊断和治疗。(5)长期治疗的依从性问题也非常重要。初级保健机构中患者对长期药物治疗的依从性在发达国家只有约50%，在中低收入国家该比例更低。尽管研究表明医疗人员和医疗制度都是影响患者依从性的原因，我们却常批评患者不自觉遵从医嘱。事实上，要解决长期用药治疗的依从性问题需要综合改善多方面的因素，包括相互信任的医患关系、患者和医务人员共同讨论制定治疗方案、有关高/低依从性所带来后果的患者教育、获得家庭和社区支持、简化治疗方案、确定患者的支付能力以及治疗方案副作用的管理等。(6)另一个问题是在中低收入国家的家庭医生是否能在精神疾病的治疗和管理中承担一定的角色。有人认为中低收入国家的家庭医生并不能在其中起任何作用，而事实已经将该观点推翻。《家庭医学在医疗卫生事业中的作用》WONCA新版指南已在今年六月份由陈冯富珍女士发布，这本书包含了WHO在包括巴西、中国、泰国以及地中海东部地区国家等多个发展中国家所做的研究，并阐述了家庭医学在这些地区改善人们健康中所起的重要作用。该书中还有专门的一章介绍了非洲加强家庭医学建设所做的工作以及取得的成就，尤其是WONCA非洲成员在支持邻国家庭医学发展中所做的工作。

这些进展表明我们有必要加强整个医疗队伍的建设，包括家庭医生、社区护士、社区医务工作者以及传统的助产师等，同时鼓励他们相互合作为人们提供适当的健康服务。低收入国家的人们也希望且有权利获得精神健康服务、临床服务以及能挽救其生命的医药服务等医疗服务。我们也应该接受反向革新的概念，发达国家的医疗卫生系统能从低收入国家获得哪些经验？在另一国家不同的医疗制度下工作一段时间能使医生很快学到更多的东西。陈冯富珍女士强调初级保健并不廉价，且不是医疗卫生服务提供的备选方案。要想实现全民健康覆盖，我们需要控制医疗服务的费用，加大对社区卫生服务的投资，减少对医院的投入。同时政府的部分资金投入也应从医院转向社区，我们不能只期待社区能提供更多的医疗服务，而不加大对其投入。同一个医疗服务模式并不能适用于所有社区，这也是家庭医学和全科医生模式的重要性之所在，我们要适应各个社区以满足他们的需要。数字世界给我们带来了很多的挑战，在不同步的世界如何实现医疗服务的持续性？同时数字世界也给我们带来了很多好处，我们开始利用远程咨询以实现对远距离患者进行家访。在很多国家，远程精神医疗都非常成功，家庭医生和精神科顾问医生合作共同为患者远程提供最优的医疗服务。

那么，如何将精神健康服务纳入到初级保健中？以下是十种方式：(1)将精神健康服务纳入到初级保健需要政策和计划的支持，政府相关部门应做出正式承诺将其纳入初级保健。该整合不仅需要精神卫生政策支撑，还需要全科医学政策的支撑，全科医学政策也应强调在初级保健中加强精神健康服务。(2)需通过宣传转变态度和行为。使政府领导、卫生机构以及初级保健工作者意识到纳入精神健康服务的重要性需要一定时间和努力。(3)需对初级保健工作者进行适当的培训，包括医学生及刚毕业人员的培训，以及有经验的家庭医生的培训。初级保健工作者和精神科专家合作提供咨询和干预的医疗服务模式是实现持续培训和支持的有效途径。(4)初级保健的服务职责必须是有限且可行的。首先应考察每个医疗系统中初级保健团队的服务能力，然后在其经验积累和自信心不断提高的基础上逐步扩大初级保健工作者的职责范围。(5)精神健康专业人士及机构应为初级保健提供必要的支持，将精神健康服务纳入到初级保健中必须配备相应补充服务，尤其是可供转介、为初级保健提供支持以及必要时对初级保健医生进行监督的二级医疗服务。(6)患者必须能从初级保健机构获得精神类基础药物。这需要国家直接将精神类药物分配给初级保健机构，而不是通过精神专科医院将药物分配给初级保健机构。各个国家尤其是精神专科医生不足的国家，需要回顾及更新相应的立法和规定，允许初级保健医生给患者开精神类药物。(7)整合是一个过程，而非一个简单事件。即使在相关政策已经存在的地区，整合也需要一定的时间，并涉及一系列的改革，包括培训、适当的人员配备以及资金支持等。(8)精神健康服务协调者至关重要。突发的问题有时会影响整个项目的效果，也可能导致整个项目的失败。在遇到问题时，精神健康服务协调者需掌控整个项目的方向，以保证整合的顺利进行。(9)需要与政府非卫生部门、非政府机构、农村和社区卫生工作者以及志愿者等合作。这些机构对该整合的支持非常重要，乡村及社区卫生工作者尤其重要是因为他们可以发现精神疾病患者并将其转介到初级保健机构，而社区非政府机构能够为精神疾病患者提供大量的辅助支持。(10)需要财力和人力。尽管通过初级保健机构提供精神健康服务可以节约很多费用，但是该服务的建立及运营需要资金支持，相关培训费用需要资金支持，同时还需要额外的初级保健工作者、社区卫生工作者以及提供支持、监督和专家咨询的精神专家。随着精神健康需求的满足，人们对服务的需求也会增加，现有的服务将无法满足增长之后的需要。

最后，我还想简单说一下医生自身的精神健康。作为医生，我们人生的必修课之一是找到生活的平衡点——服务患者与照顾我们自己的平衡点。如果我们不能很好地照顾自己，我们又哪来的能力和精力为我们的患者和社区提供持续的高质量服务？我们要确保自身的身心健康，而且我们要相互照顾，如William Osler所说：“为自己看病医生有一个傻瓜患者”。医生也需要有自己信任的家庭医生，当我们患病时可以得到治疗和建议。如果我们想预防重大的身心疾病，那么我们就需要一个值得信赖的医生。正如我们为患者提供高质量的服务一样，我们也有权利获得高质量的医疗服务。这句话适用于在座的每一位，因此，如果你还没有家庭医生的话，请为自己找一个。关注自身精神健康。其中一种方法是找到每一天工作的意义，使自己在每一天的工作中都能感受到从医的乐趣以及荣幸。

(本文译自Michael Kidd在世界精神病学协会主题大会上的演讲，原文见http://www.globalfamilydoctor.com/AboutWonca/PresidentsBlog/MentalHealthandPrimaryCare.aspx)

(本文翻译：中国全科医学杂志社 周文娇)