循证理念引入慢病防治的必要性分析

王朝昕，姜成华，刘 蕊，张丽娟，张 引，陈珉惺，赵旭东

新世纪以来，随着社会环境日新月异的变化发展，人们生活方式也发生了巨变，伴随着人口老龄化的加剧，包括心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等在内的慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)已经呈现出持续增长的趋势。据2010年WHO报道，2005年由慢性病导致全球大约3 500万人死亡，占全部死亡的60%，其中80%发生在发展中国家。慢性病通常病程较长，晚期伴有严重的并发症，不仅严重影响患者的生活质量，更给家庭和社会带来了沉重的经济负担。有关研究表明，20世纪90年代中国慢性病所造成的间接经济损失占国民生产总值的3.22%，2000年为4.05%，慢性病治疗费用占卫生总费用的28.9%[1]。面对如此严峻的国民健康形式，中国的慢病防治如何应对？有无成熟的理念可以作为借鉴？下面将逐一阐述。

1 循证理念引入中国慢病防治领域的历史沿革

中国早期的循证医学仅仅包括临床实践，是解决疾病病因、诊断、治疗和转归等临床问题的一种新的实践模式。随着循证医学和循证思想的发展，出现了循证治疗、循证护理、循证精神卫生等诸多循证医学的应用领域[2]。20世纪90年代，由于中国公共卫生资源有限，人体健康受到宏观、中观和微观层面的复杂因素的影响，只有在以科学证据为基础、综合考虑资源约束的情况下进行的决策才能实现提供最佳服务的目的。因此，越来越多的人意识到公共卫生实践同样需要“循证”，于是，更适用于研究复杂影响因素的循证公共卫生受到学界重视和关注[3]。

在上述的背景下，1997年，中国成立了第一个循证医学中心，并于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准成为世界上第13个中心。同时，一批学者也投身于将循证医学引入中国的实践中，李立明等[4]从公共卫生的实质和目标出发，阐述了循证公共卫生可促使资源优化配置，促使政策制定者与研究者在循证政策实践中的配合协作、制定高价值的政策。苏雪梅[5]指出，循证医学在公共卫生领域应用包括5个方面：健康和健康分布；了解病因网络和健康的决定因素；对个人及社会的影响结果；改变健康决定因素的方法；公共卫生政策和对变化和发展的管理。

随着循证医学在公共卫生领域的应用成效凸显，循证思想进入慢病的预防研究视野,并受到政府的高度重视。2006年5月9日，“WHO以社区为基础的综合性慢病预防与控制合作中心”在中国疾病预防控制中心挂牌成立。与此同时，慢性病防治领域的一系列的实验和研究遵循“循证医学”的观点和方法，取得一定的成绩，如循证医学证据(包括STONE、SYS-CHINA、FEVER等研究)支持的《2005中国高血压防治指南》等，并在实践中得到推广应用[6]。也正是由于越来越多循证证据的提供和转化应用，慢性病防控与治疗正在实现从大处方到个体化、从关注疾病到关注健康、从单纯治疗到风险因素评估与控制、从单学科到多学科的变迁。如适合中国国情的慢性病“3-3-3”〔即：抓好3个人群(一般人群、高危人群和慢病患者)、从3个环节人手(危险因素、高危状态和患病)和采取3种手段(健康教育和健康促进、早诊早治和个体化指导、规范化管理)〕防控策略和干预措施的出台，正是这种变迁的体现。

随着经济的发展和社会的进步，循证理念亦从最初的医学领域扩大到公共卫生尤其是慢病预防和干预研究领域。政府主导、以社区为主要单位的需方参与，强化全科医生培训，呼吁多学科和多部门协作的慢病干预、治疗和健康促进活动受到人们的广泛认同。

2 从文献研究视角剖析慢病防治领域的现状和问题

2.1 个体层面问题凸显慢病防治供需双方缺乏系统理念指导 个体层面的问题可以从供方和需方两个维度进行归纳。供方是指从事慢病防控、干预的实践工作者，包括基层医生、全科医生和专科医生；需方则是指接受干预、治疗的慢病患者。

通过文献分析，聚焦供方在应用循证理念和证据进行慢病干预的障碍或问题的专题调查和研究很少，由于中国的社区医生大多从事慢病干预和治疗工作，因此部分针对社区医生循证实践的调研能一定程度上说明循证慢病干预过程中供方存在的问题。如杨丽静等[7]对杭州市5个主城区200名社区医生开展循证实践中存在的问题调查，结果表明社区医生对循证医学的态度和认知状况良好，但存在对循证证据和文献可靠性判断较差，获取循证医学文献和方法渠道单一，真正拥有循证理念的医生较少，知识结构不完善导致难以开展循证实践等问题。部分研究针对如何提高供方的循证理念和技能提出了对策。如王建伟等[8]在分析循证医学的特点和优势的基础上，指出为提高社区医生的循证思想和应用技能，需构建循证医学指导下的慢病综合防治体系，该体系包括全科医生医学培训和应用健康干预措施指导行为等。

来自需方的问题主要包括慢病预防证据收集和干预实施中参与、治疗依从性和满意度等。如周刚等[9]采取普查法，分析社区某单位中层管理人员连续4年的医学检查资料，评价城市社区慢病综合防治点的综合干预效果，指出干预效果的原因为干预对象受教育程度较高和较好的依从性。需方视角的研究总体来看定量分析较多，且大部分集中于需方的一般人口社会学因素对干预实施的影响。

纵观国内研究，极少聚焦供方在应用循证理念和证据进行干预的障碍或问题的专题调查和深入分析，大部分研究针对慢病干预实施过程中存在的影响因素分析，且这部分分散在各个单个病种的干预的影响因素分析，如高血压、糖尿病等；影响因素也局限于供需双方的客观因素，如年龄、学历等一般人口社会学因素，欠缺对主观因素的深入剖析，如对工作安全的看法、和政策制定者的沟通等。

2.2 机构发展滞后，从宏观层面揭示慢病防治薄弱 少有研究专门针对机构运用循证理念或证据进行实践干预的问题研究，更多的研究是对不同机构从事慢病防控、干预中存在的问题分析，这类研究从侧面反映了机构运用循证理念或证据进行实践干预的问题。

国家层面的机构主要通过较大规模的慢病专题调查资料制定相关的方案、指南对地方机构的业务进行指导和监督等。例如，2004年，中国疾病预防控制中心制订了《中国慢性病危险因素监测方案》、2009年出版了《中国慢性病及其危险因素监测分析报告(2004)》等，相关的方案和报告作为地方各级慢病防控机构的重要参考资料和决策依据。比较突出的问题是中国较大规模的慢病专题调查资料大多来源于国家层面机构的调研、且动态更新不足，如全国营养状况调查、全国高血压、糖尿病等流行病学调查若干年开展一次，反映的是某一时间断面的情况，欠缺动态更新的数据，一定程度上对干预实践产生影响。因此，有必要加快区域性慢病及行为危险因素监测系统建设，实现相关数据的长期动态监测与利用[10]。

中国现行社区慢性病管理普遍采取的模式为以社区为导向的基层医疗(COPC)模式，主要步骤包括定义社区人群范围、收集社区健康信息、社区诊断、确定优先解决问题并制定解决方案、评估，因此，关于地方各级承担慢病防控、干预和治疗的机构的研究主要聚焦于基层医疗机构〔城市是社区卫生服务中心(站)，农村即是乡镇卫生院和村卫生室〕。中国社区卫生服务的发展明显滞后于整个社会和经济的发展，各地区未有一个广泛公认的成熟体系可供借鉴，而社区慢病管理作为社区健康服务的重要组成部分,一直未有取得重大突破，社区等医疗服务机构层面的主要问题是管理手段落后和服务能力不足。如有研究指出：社区卫生服务机构缺乏现代管理制度，缺乏规范化、标准化目标管理，不具备自我约束、自我激励的内在机制；缺乏统一的服务标准体系；缺乏科学的评价考核机制和有效激励；缺乏人事制度中的淘汰机制；缺乏与居民便捷有效的信息沟通途径[11]。更多的研究提及城乡之间、地区之间各级地方慢病防控机构发展不平衡、软硬件配置和服务能力差距大；基层防保机构防病能力低，乡镇卫生院预防保健职能被弱化，甚至名存实亡[12]。还有部分研究指出慢病防控机构从事慢病防控时存在经费不足、重治轻防，这种问题在农村则更为突出[13]，中国农村社区慢性病防治处在非常薄弱的境地。

3 中国慢病防治项目中循证初步应用启示

3.1 循证应用存在广阔前景

3.1.1 中国政府对慢性病防控工作非常重视 自2003年严重急性呼吸综合征(SARS)暴发之后，中国政府对公共卫生越来越重视，聚焦慢病防控领域不难发现，无论政府的投入、各项政策的出台、还是慢病防控项目的开展，都显示中国政府对慢性病防控在公共卫生领域以及国民健康方面重要性的认识越来越成熟，从政策内容也揭示政府从全国层面上组织、从地方层面上鼓励的态度。

3.1.2 当前项目开展形式中已经出现循证的影子 近年来，随着中国公共卫生的发展，政府慢病防控项目的开展也逐渐越来越规范化，从原先的经验主义(体现在政策多由领导集体决策制定)缺乏理论证据的支撑，到逐渐完善体系，力求科学、可操作。同样以癌症的防控为例，卫生部2010年发布的卫疾控发〔2010〕40号中提到：在有条件的少数民族地区探索建立癌症主要危险因素的长效监测机制，收集与本地区高发癌症相关的危险因素信息，建立癌症主要危险因素调查与监测制度，建立追踪和评价人群癌症主要危险因素变化的指标体系，动态观察癌症主要危险因素的变化趋势。系统资料收集、监测、评估等循证方法的应用证明中国现阶段正在寻求政策和项目科学的理论支撑与依据，这也为国外先进的循证结果应用提供了良好的土壤。

同时，卫生部2009年12月4日发布的《地方部分重点癌症早诊早治项目工作进展情况(工作简报第四期)》中提到：培训班不仅明确要求专业技术人员参加，而且还要求各项目点带上当地的内镜检查图像、病理切片，采取基层专业人员逐个报告、集体现场讲解、专家重点点评的方式进行。针对各项目点数据管理中的实际问题，专门召开子宫颈癌和食管癌数据培训班，重点培训数据收集、流行病学问卷调查技巧及数据库管理等方面的专业知识。可见慢病防治中对于专业技术人员的培训得到政府的支持，而且在全国范围内应用逐渐推广，提示国外循证方法应用从理论到实践干预已经有了“探路者”。

3.2 国外循证成果直接应用仍存在困难 中国是发展中国家，经济发展不平衡，东中西部经济发展水平相差极大，医疗卫生资源分布也不均衡，因此，慢病防控干预措施的推行在不同的地区要采用不同的标准，经济比较落后的地区往往医疗卫生水平也比较低，需要干预强度更大。

当前中国老百姓对于慢性病的了解程度和对健康的需求程度还未达到发达国家的水平，因此在慢病防控干预过程中，除了医疗服务提供方的问题外，老百姓本身也存在着对慢病认知的不足，而政府以经济发展为中心的政策，更加大了这样的差距。故而无论从经济层面还是认知层面，我国与发达国家的差距阻碍了国外经验的直接套用，但将先进模式予以转化学习仍然是我国慢病防治工作的必由之路。综上所述，我国在慢病防治领域机遇和挑战并存，在现况和问题明确的基础上，如何针对我国现有循证方法应用的瓶颈，结合国外的先进经验予以解决是研究者和决策者面临的新命题。

1 胡祥炬,黄河浪.当今公共卫生面临的问题与对策[J].中华卫生监督与健康,2005,3(4):8-11.

2 吴振强,刘效峰,孙良.艾滋病预防干预与循证医学[J].职业与健康,2011,27(1):85-87.

3 李立明,吕筠.公共卫生领域里的热点问题[J].解放军健康,2002,8(6):10-11.

4 李立明,吕筠.关注循证公共卫生决策[J].中华流行病学杂志,2006,27(1):1-4.

5 苏雪梅.公共卫生领域中的循证医学[J].预防医学情报杂志,2003,19(2):128,137.

6 王建伟,郭继志,庄立辉,等.慢性病循证医学的社区应用研究[J].卫生软科学,2009,23(5):552-553.

7 杨丽静,沈林,王震.杭州市社区医生应用循证医学存在的问题及对策建议[J].医学信息学杂志,2012,12(5):11-13.

8 王建伟,郭继志,庄立辉,等.慢性病循证医学的社区应用研究[J].卫生软科学,2009,23(5):552-553.

9 周刚,张书岭,王卫峰,等.河南省城市社区慢病综合防治试点职业管理人群慢病干预效果分析[J].现代预防医学,2007,34(20):3925-3927.

10 李幼平，杨晓妍，陈耀龙.我国公共卫生领域的循证决策与管理-挑战与探索[J].中国循证医学杂志,2008,8(11):945-950.

11 北京市领导科学学会,北京行政学院公共管理教研部.公共决策：政府的今天与未来[M].北京：团结出版社,2008.

12 中共省委宣传部.科学发展观与广东全面建设小康社会干部读本[N].广州：南方日报出版社，2004:22-24.

13 高洪泉,孔祥胜.开展农村社区慢性病管理 提高农民群众健康水平[J].中国农村卫生事业管理,2000,21(2):25-26.

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随着人类社会的发展，要求人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时和不够完善的理论知识办事，而必须遵循科学原则和依据处理医学的问题。1971年，英国医师Archie Cochrane提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”。以后他进一步提出“应根据特定病种与疗法，将所有相关的随机对照试验(RCT)联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。在此基础上，加拿大学者David Sackett于1992年提出了循证医学(evidence-based medicine，EBM)的概念，即遵循证据的医学。

循证医学是指任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。它是把最佳研究证据与临床专业技能和患者的价值整合在一起的医学，其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。循证医学的实施步骤包括：(1)从患者存在的问题提出临床面临的要解决的问题；(2)收集有关问题的资料；(3)评价这些资料的真实性和有用性；(4)在临床上实施这些有用的结果；(5)进行后效评价。