全腹腔镜下联合胆管镜治疗胆结石84例临床疗效观察

张 权 赵秀军 刘宁蓉

贵州省铜仁地区人民医院，贵州 铜仁 554300

全腹腔镜下联合胆管镜治疗胆结石84例临床疗效观察

张 权 赵秀军 刘宁蓉

贵州省铜仁地区人民医院，贵州 铜仁 554300

目的：探讨全腹腔镜联合胆管镜治疗胆囊结石的手术方法及临床经验。方法：回顾性分析我院2009年1月至2011年12月84例胆囊结石合并胆总管结石患者在治疗中应用全腹腔镜联合胆管镜进行保胆取石术的临床资料。结果：84例患者均以微创外科方法完成手术，无并发症发生，无残留结石。结论：全腹腔镜联合胆管镜进行保胆取石术具有创伤小、恢复快、住院时间短、安全、有效等优点，是目前胆结石的首选微创治疗方法。

胆囊切除术；腹腔镜；胆管镜；胆结石

胆结石是常见的临床多发病。我国成年人胆囊结石的患病率为7%～10%，其中10%～15%因胆囊结石行胆囊切除术的患者合并胆总管结石，而且胆囊结石合并胆总管结石的可能性随年龄增加而增大［1－2］。随着时代进步和科技发展，医疗设备得到了大幅度的进步。全腹腔镜联合胆管镜进行保胆取石术已广泛应用于临床治疗领域。本文通过对胆结石的手术治疗分析，得出该术式具有创伤小、恢复快、住院天数少的优点，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年12月我院收治的胆结石患者84例。其中男39例，女45例，年龄20～68岁，平均年龄为41.6岁；病程3个月至9年；主要症状为腹痛、发热、黄疸等；均无腹部手术史；术前B超检查后均提示胆总管有不同程度的扩张，直径9～15mm，平均11.6mm；84例患者中有单纯胆总管结石35例，胆囊结石并胆总管结石27例，肝内外胆管结石22例。

1.2 手术适应症 ①胆结石或合并胆囊息肉，息肉直径＜1.0 cm；②胆囊造影检查或超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好；③无上腹部手术史，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史；④患者保胆意向强烈。

1.3 手术器械 采用美国STORZ公司的腹腔镜操作系统；日本Olympus公司的CHFP20纤维胆管镜系统；美国Cook公司REF NTSE－045065－UDH（4.5Fr/65cm）取石网篮。

1.4 手术方法 84例均气管插管全麻，采用四孔法，解剖胆囊三角，先分离出胆囊管及胆囊动脉，结扎胆囊动脉并切断，夹闭胆囊管，胆囊管不切断以牵引暴露胆总管。牵引胆囊管，纵行切开胆总管表面浆膜层2.0～3.0cm，暴露出胆总管。胆管造影穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，在十二指肠上段胆总管处切开胆总管1.5～2.0cm左右，通过剑突下套管将5mm纤维胆管镜插入切开的胆总管，按先上后下的顺序，探查胆总管直至左右肝管，再探查胆总管直至下端开口处，甚至可以进入十二指肠。经反复探查，向上应可清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，结合术前影像学检查结果评估是否存在肝内胆管结石。探查中如发现结石，以胆管镜取石网篮取出。结石较大网篮放入困难时，可用纤维胆管镜异物钳在胆管镜的指导下取出，也可以用吸引管逆行按摩十二指肠降部及胆总管远端，再用胆管镜探查取出结石。冲洗清除胆管内泥沙样结石。结石取净后将冲洗管经胆管镜送入十二指肠，注水后证实胆管末端通畅。探查肝总管及左右肝管，有小的结石用网篮或用胆管镜异物钳取出，再次用盐水冲洗肝内胆管及胆总管。术中行胆管造影，以确认胆管内结石取净。反复确认无胆管结石残留，无胆管狭窄，予可吸收线将胆总管间断Ⅰ期缝合［3］，缝合针距2～3mm.缝合完毕后，冲洗创面，并可用干纱条放在胆总管切开处，在止血的同时可以观察纱条有无黄染，以此可判断是否存在小的胆瘘。顺行切除胆囊，胆囊床用电凝钩彻底止血，生理盐水彻底冲洗术野，小网膜孔置胶管引流经右肋缘下腋前线戳孔处引出。

后静脉应用抗生素3d。术后12h可饮水，术后24h可进清淡流食，术后48h可进清淡半流食，术后1周恢复正常低脂饮食。术后2周开始服用熊去氧胆酸300 mg/d，至少6个月。术后1个月复查B超，以后每6个月复查1次B超。

2 结果

84例全部成功完成了全腹腔镜联合胆管镜保胆取石术，平均手术时间（65.0±18.5）min，术后证实结石最多者20枚。最大结石直径＜1cm 18例，1～2 cm 24例，2～3 cm 3例。平均住院时间（5.5±1.3）d。全部患者均一期缝合胆囊底部切口，术后无胆漏等并发症，均痊愈出院。术后1个月复查 B超，未见残余结石，结石取净率为100%。随访1个月～1年，胆囊收缩功能良好，无结石复发患者。

3 讨论

随着胆囊切除对人体产生不良影响研究的深入，越来越多的患者希望医生为其施行保留胆囊取石手术。有研究发现，胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除患者增加45倍［4］，原因是胆囊切除后，长期分泌过多的胆汁，影响肠道细菌的降解，致使胆盐池中的次级胆酸增加，而次级胆酸具有致癌作用，故易发生结肠癌。传统的胆囊切开取石因结石复发率较高而被放弃。内镜保胆取石术在胆管镜下操作，能清晰观察到胆囊腔内的全貌，可以在直视下清楚地取净胆囊内结石，避免结石残留和损伤胆囊黏膜，克服了传统的胆囊切开取石术的缺点。荣万水等［5］比较了胆管镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响，认为内镜保胆取石术较腹腔镜胆囊切除术后恢复快、生存质量高。

目前内镜保胆取石术大多数是在上腹部做3.0～5.0cm切口，提出胆囊，用胆管镜取石，但是由于在手术设计上存在缺陷，仍有一定的隐患：①肥胖或胆囊位置较深的患者，胆囊难以提出腹壁，常需扩大手术切口来寻找胆囊，从而失去了微创手术的意义。②对于胆囊壁韧性差的胆囊，将胆囊提出腹壁，增加了胆囊床撕裂的风险。③部分胆囊

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1007－8517（2013）03－0051－02