急性肠梗阻的诊治体会

赵歌今

吉林省查干浩特旅游经济开发区岭下镇中心医院，吉林 白城 137000

急性肠梗阻的诊治体会

赵歌今

吉林省查干浩特旅游经济开发区岭下镇中心医院，吉林 白城 137000

急性肠梗阻；诊治

肠梗阻是外科常见急腹症。肠道若发生梗阻，病情复杂多变，可危及病人生命。笔者在20多年的临床工作中，对其诊治方面积累了一定的经验，浅谈如下。

1 重视腹部情况的观察和处理

各种类型的肠梗阻有着共同的临床表现，即腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气，一般腹部症状出现较先，随后才引起全身变化。

1.1 腹痛 为肠梗阻的主要症状。早期腹痛常为阵发性，开始轻而随病情发展逐渐加重，单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛；腹痛时可感觉有气体下降，至某一部位时突然停止，此时腹痛最为强烈，可出现肠型或蠕动波。如腹痛间歇由长变短甚至为持续性，有腹膜刺激特征或有固定局部压痛和反跳痛；腹部有局部隆起或可触及孤立胀大的肠袢；腹腔有积液，穿刺为血性，则要考虑有肠绞窄的可能；应尽快实施手术治疗。在排除绞窄性时，可适当应用解痉药。麻醉止痛剂由于其影响病情诊断，所以不可随便使用。

麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛更少见。结肠梗阻不如小肠梗阻腹痛明显，且多为胀痛。

1.2 呕吐 呕吐出现的时间、次数、性质，必须详细询问。低位肠梗阻可在腹痛出现后1～2天开始出现，结肠梗阻时呕吐少见。

1.3 腹胀 腹胀一般较腹痛、呕吐出现晚，一般来说，低位肠梗阻腹胀比较明显，表现为全腹膨胀。高位小肠梗阻时腹胀不明显，麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型，袢型肠梗阻可出现局部膨胀。结肠梗阻时腹部高度膨胀而且往往不对称。

1.4 排便排气停止 此点在肠梗阻诊断上不能作为否决条件，但在肠梗阻性质的诊断上却很重要；某些绞窄性肠梗阻如肠套叠，可自肛门排出血性液体或果酱样便。直肠指诊可提早做出诊断。

1.5 X线检查 一般在肠梗阻发生4～6小时即可显示出肠腔内气体多数可见液平面及气胀肠袢，由于梗阻部位不同X线表现各有特点。超声检查可见肠管扩张肠腔内有气液平面蠕动增强，若有短期内腹水大量增加说明肠壁血供障碍，病情将迅速发生恶化，临床上应该采取积极主动的治疗措施，或立即手术。但也要慎重考虑。

肠梗阻病人最需要明确的不仅仅是有无肠梗阻，更重要的是梗阻的程度。医生最担心的是如果不急诊手术，可能会贻误手术时机，给病人带来危险；但如果急诊手术，是否会将不该手术的病人做了手术，打开腹腔便后悔。要解决这个问题，必须对病情有充分的了解。

首先要明确肠梗阻的特点：阵发性或持续性绞痛是机械性肠梗阻和肠道血供障碍最重要的特点，如果合并发热、血象增高、肠鸣音高亢或呕吐，表明病情严重；如伴有咖啡样肛门排泄物更说明有肠管血运障碍，需要急诊手术治疗；慢性腹胀但不伴有绞痛，肠鸣音弱或消失，或者病情较轻的患者往往不需要急诊手术治疗。对于有既往手术史者，既往手术方式及术后症状和腹部体征的特点对肠梗阻的诊断和选择治疗方式具有决定性作用，必须在手术前搞清楚。出于以上考虑，主诊医师必须亲自问病史，亲自检查病人，即使是同样的主诉，同样的症状和体征，不同资历的医生由于阅历不同、思考方式和知识面不同，对病情的理解也不相同，如果几个医生能进行简短的讨论将更有助于明确诊断，制定出合理的诊治方案。

粘连性肠梗阻如系初次发病，说明肠管既往并无通过不畅的问题，本次发病可能是在肠腔逐渐狭窄的基础上又合并了食物堵塞因素，如食物团能够通过，则仍可能保持通畅，可以尝试非手术治疗。当然，如果梗阻逐渐加重，梗阻近远端肠管直径相差较大，则很难自行恢复通畅，需要尽快手术。如果既往已有肠梗阻反复发作，说明肠管狭窄问题持续存在，非手术治疗往往不能彻底解决问题，需要手术。不能因为“越手术越粘连”而拒绝手术，“粘连”和“梗阻”是两个概念，粘连是绝对的，梗阻是粘连的并发症。手术的目的不是治疗粘连，而是治疗梗阻。

术后早期肠梗阻在处理上有时较为棘手。术后早期炎性肠梗阻由肠管壁水肿、增厚、粘连等因素结合在一起所致，由于肠管致密粘连，充血水肿明显，手术极难将其分开，且容易造成肠管广泛破损，术后并发肠瘘，因此不宜手术。经过全肠外营养、生长抑素和糖皮质激素等非手术治疗，绝大多数病人可以康复。但腹部手术后早期出现的肠梗阻不全是炎性肠梗阻，个别病人在肠功能部分恢复后可出现腹部绞痛等机械性肠梗阻表现，如果经积极的非手术治疗仍不能缓解，应及时手术，切不可将术后出现的肠梗阻一概列入非手术治疗。当然，术后早期的肠梗阻在处理时需要考虑许多因素，如最近一次手术情况、再手术的难度、对腹部的干扰和破坏程度、病人的耐受能力、手术方式、病人及其家属的支持与理解、对上次手术医生名誉的影响等等，因此，这类肠梗阻在处理上容易出现偏差，也最需要认真对待。

2 全身情况的观察和处理

2.1 不完全性肠梗阻或梗阻在回肠下段时，呕吐症状较轻，患者仅表现口渴、疲倦等症状，完全性肠梗阻病程超过3天以上者，可出现明显的口干、尿少、眼窝凹陷等脱水症状。应及时给予相应纠正，补液总量的1/3～1/2应是糖盐水，第1个500～1000ml，在1～1.5小时内滴完，以后根据病情决定输液速度。一般先输入500m l生理盐水，然后可交替输入几种不同液质的液体。

2.2 抗生素的应用 肠梗阻时为了预防和控制感染，需要应用两种以上抗生素，应交替分上午、下午滴入，以保持抗生素的有效血浓度。

3 非手术疗法的适应范围和注意事项

急性肠梗阻治疗方法的选择应根据梗阻的原因、性质、部位以及病人全身情况而定。对病因诊断明确的肠梗阻（如麻痹性肠梗阻），如病因已解除可持续性保守治疗。对绞窄性肠梗阻，如经非手术治疗未能缓解应早期进行手术治疗。根据体会，观察时间不宜超过6小时。对于单纯性梗阻可观察48小时左右。在非手术治疗时应严密观察病情变化，以免延误病情。

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1007－8517（2013）03－0058－01

2013.01.15）