慢性阻塞性肺疾病的治疗近况

赵子军 (天津市安定医院，天津 300222)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以进行性，不完全可逆的以气流受限为特征的慢性炎症性呼吸系统疾病〔1，2〕。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。另外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作用。气道炎症、气流受限、黏液纤毛功能障碍和气道结果的改变均导致患者肺功能下降，而以药物为主的综合治疗，是COPD的主要治疗手段，以下对其治疗情况进行综述。

1 抗胆碱药

抗胆碱药通过与乙酰胆碱 (Ach)或M受体激动剂竞争M受体而发挥竞争性拮抗作用。抗胆碱药阻断胆碱能受体，改变迷走神经张力，不仅舒张支气管，而且可以使气道的几何形状趋于正常，从而改善肺功能。应用抗胆碱药有助于降低胆碱能神经张力，抑制气道重塑的作用〔3〕，进一步改善肺通气功能。新近的研究表明:抗胆碱药还具有抑制炎症反应的作用〔4〕。Martin等〔5〕对 36例中重度 COPD 患者 (FEVl＜65%预计值)进行为期4 w的一项随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，异丙托溴铵能使患者夜晚平均SaO2提高，睡眠质量改善，快速眼球运动睡眠时间改善，睡前FVC和50%肺活量的流量增加。Donohue等〔6〕在随机、安慰剂对照、双盲、平行设计的实验中，623例COPD患者中209例患者吸入噻托溴铵 (18 mg，1次/d);213例吸入沙美特罗 (5 mg，2次/d);201例吸入安慰剂，观察6个月。晨起用药前吸入噻托溴铵的患者FEV1(0.14 L)比吸入沙美特罗 (0.09 L)显著增高;用药后0～12 h平均FEV1吸入噻托溴铵者比吸入沙美特罗者增加0.08 L;同时吸入噻托溴铵者呼吸困难指数及呼吸问卷分数比吸入沙美特罗者高。结果表明吸入噻托溴铵 (1次/d)能产生比沙美特罗更有效地舒张支气管、改善呼吸困难及提高生活质量的作用。

2 茶碱类药

有研究显示〔7〕COPD全身炎症反应增强是其病理生理变化的一部分，CRP是机体感染的敏感反映指标，COPD患者血循环CRP水平上升是病情加重的表现，而且还发现氨茶碱治疗后两组患者血CRP水平均显著降低，证明低剂量氨茶碱的抗炎作用，口服常规剂量氨茶碱，65岁以下COPD患者比年长病人PEFR改善更显著，而65岁以上COPD病人症状减轻特别是呼吸困难感的改善更明显〔8〕。Kanehara等〔9〕用小剂量茶碱及妥洛特罗对治疗轻中度COPD患者的抗炎及临床疗效进行了随机对照研究，结果发现小剂量茶碱组的FEV1、FEV1%、FVC、PEF、V50、V25均有显著改善，而对照组无此种改变。Tsukino等〔10〕观察稳定期COPD患者口服茶碱能增加患者的运动耐力，且患者的FEV1、最大氧耗量、每分通气量均显著改善，从而肯定了茶碱能增强COPD患者运动耐力，改善COPD患者的生活质量。

3 β2受体激动药与糖皮质激素

糖皮质激素的治疗虽不能改变COPD患者的FEV1但可以减缓COPD患者的症状，降低再发病加重的频率，而且可以改善健康状况。研究表明〔11〕COPD稳定期吸入糖皮质激素的治疗可以降低患者2～3年内的病死率，而且联合使用ICS和LABA在某些方面有协同作用，在不同环节改善COPD患者气道炎症和气道阻塞，LABA减少ICS的用量，减轻长期使用ICS而产生的不良反应，从而使COPD患者稳定期长期治疗变成可能。赵阳〔12〕应用布地奈德/福莫特罗吸入剂吸入治疗对老年COPD治疗观察。

治疗组予以布地奈德/福莫特罗吸入剂吸入治疗，对照组不进行特殊治疗，疗程6个月，观察肺功能、62 MWT、SF236生活质量调查表的得分对比变化。结果显示治疗组肺功能、62 MWT与对照组比较均有好转(P＜0.05)，治疗组SF236生活质量调查表的躯体功能，躯体角色，健康总体自评，生命活力，肌体疼痛、社会功能等6个方面得分高于治疗前(P＜0.05)且与对照组比较有改善(P＜0.05)。而情感角色和心理健康2个方面与在治疗前相比差别无统计学意义(P＞0.05)。布地奈德/福莫特罗吸入剂吸入治疗是老年COPD患者稳定期有效的治疗方案，长期吸入治疗能延缓其肺功能的损害，提高生活质量、增加运动耐量。

4 祛痰药

祛痰药有利于气道引流通畅。改善通气，沐舒坦能调节浆液性与黏液性的分泌，活化纤毛运输系统，还能增加抗生素在组织中的浓度，还具有促进肺泡和咽鼓管表面活性物质的合成、保护呼吸道平滑肌的作用〔13〕。陈雷等〔14〕用大剂量沐舒坦治疗腹部手术合并COPD患者，比较两组患者给药前及给药后第5天氧合指数、血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)水平、总抗氧化能力(T-AOC)，观察记录药物不良反应和肺部术后并发症。其结果显示治疗组与对照组在给药前及给药后第5天氧合指数、SOD活性、MDA、T-AOC、肺部并发症方面没有显著性差异(P＞0.05)，对于给药前氧合指数＜200 mmHg亚组的病人，给药后第5天治疗组(n=10)与对照组(n=8)比较，氧合指数改善明显(P＜0.05)，SOD活性、MDA、T-AOC等氧化应激指标有显著性差异(P＜0.05)。结论在合并COPD病人腹部手术后应用大剂量沐舒坦未能显示明显益处，但对于术后氧合指数低于200 mmHg的亚组患者大剂量沐舒坦可以改善氧合，减轻氧化应激。

5 抗氧化剂免疫抑制和调节剂

N-乙酰半胱氨酸为含羟基化合物，在体内体外均有抗氧化作用。能提高肺泡上皮GSH含量，抑制中性粒细胞释放过氧化氢和超氧阴离子。氧化与抗氧化失衡在COPD发病中起重要作用，氧化应激可能是COPD发病机制的中心环节，因此抗氧化应激将成为新的、重要的治疗措施〔15〕。

邓文全等〔16〕在常规治疗基础上加用胸腺肽40 mg，肌内注射，每3天1次，连续3个月为1个疗程，共2个疗程。对照组32例接受常规治疗。治疗组患者在应用胸腺肽治疗6个月后采用流式细胞仪检测治疗前、后T淋巴细胞亚群(CD3、CD4及CD8)，与对照组进行比较。并观察两组在1年内急性发作的发生次数。结果显示治疗组用胸腺肽治疗前，外周血CD4及CD4/CD8下降，CD8升高，经胸腺肽治疗6个月后，外周血CD4及CD4/CD8回升，而CD8下降，治疗前、后及两组间比较，有显著性差异(P＜0.01)，而且治疗组患者1年内急性发作次数较对照组明显减少(P＜0.05)。因此说明胸腺肽可改善COPD患者的细胞免疫功能，减少COPD急性发作的次数。

6 他汀类

研究表明他汀类药物可以降低COPD的全因病死率，还能降低CODP急诊就诊发生率防治肺功能减退，增加患者的运动耐力。Mortensen等〔17〕对COPD急性加重期患者进行他汀类药物治疗后显示，他汀类药物治疗组90 d病死率12.4%显著低于对照组(OR=0.49，95%CI0.39～0.86，P ＜0.000 1)，表明他汀类药物能够降低COPD的全因病死率。Lee等〔18〕以患者运动耐量及生活质量为重点前瞻性观察普伐他汀治疗COPD 6个月后的疗效，生活质量采用Borg量表进行评分。结果显示治疗组运动耐量提高54%，其运动耐受时间治疗前、后比较差异有统计学意义(P＜0.000 1)。治疗6月后，治疗组呼吸困难评分为(4.0±0.7)分，对照组为(6.9±1.0)分，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

7 中西医结合治疗

孙德才〔19〕在西药的基础上根据中医辨证分型用药。结果治疗组总有效率为93.75%，对照组为75.00%，治疗组的疗效优于对照组(P＜0.05);治疗后两组患者FVC明显提高，FEV1、FEV1%升高极为显著，两组相比较，治疗组FEV1、FEV1%显著高于对照组(P＜0.05)。治疗组在退热、缓解咳嗽、咳痰、喘息及肺湿啰音减少或消失时间方面均优于对照组(P＜0.05)。说明中西医结合疗法治疗COPD疗效显著，而且无明显副作用。

8 肺康复训练

运动训练可改善COPD患者呼吸困难的症状以及健康相关生活质量的提高，是COPD综合治疗中必不可少的内容〔20〕。Collins等〔21〕对COPD患者进行了通气反馈结合运动训练的研究。患者分为运动训练组，通气反馈训练组，和运动训练结合通气反馈组(综合训练组)，每周参加3次训练。运动训练分为18次运动自行车训练和18次运动平板训练。研究发现运动持续时间在运动训练组、综合训练组较单纯通气反馈组明显延长;综合训练组与单纯的运动训练相比较，有延长运动耐力时间的趋势。呼气时间在采用通气反馈训练的患者中明显延长，综合训练组延长36%(P＜0.001)，比单纯运动训练明显延长;同时呼吸频率也比单纯运动训练组明显减少。综合训练组减少23%(P＜0.05)，单独通气反馈系统组减少15%(P＜0.01)，而运动训练组的变化无显著差异。对于COPD疾病严重程度不同的患者，从综合训练中获益的程度也有所不同，FEV1≤50%的患者运动持续时间改善52%，FEVl＞50%患者改善15%，提示这项综合训练可能对气道阻塞程度较严重者的康复更为有利。陈瑞等〔22〕应用踏车锻炼对COPD患者进行12 w的运动训练，其结果显示踏车训练后CODP患者的运动持续时间(T)(t=7.357，P＜0.001)和峰运动功率(Wrpeak)(t=3.614，P＜0.05)显著增加;最大吸气压 MIP(t=4.754，P ＜0.001)和最大用力吸气峰流速PIF(t=2.440，P＜0.05)显著增加;CODP患者在等时间点潮式呼吸吸气峰流速和呼气峰流速均较前显著下降(P＜0.05)，最大吸气流速储备较前显著增加(P＜0.05)。受试者下肢锻炼后MIP、PIF和等时间点最大吸气流速储备的增加分别与运动持续时间的增加呈显著正相关(P＜0.05)。实验结果显示下肢运动训练可改善COPD患者的吸气肺功能指标，增加运动耐量。

9 氧疗及双水平气道正压通气

长期家庭氧疗(LTOT)目的是减慢病变的进展，延长患者的生存期，减轻心脏负荷，提高生活质量，降低病死率，LTOT并不是用来改善患者的症状而不能因症状的好转而减少吸氧时间。英国医学研究委员会和美国国立健康研究所进行了两项著名的长期氧疗实验，证明了每日15 h以上2 L/min流量的吸氧治疗可使COPD患者5年生存率提高一倍以上，在健康状况、生存质量和运动耐力等方面也有明显的改善〔23〕。李小琳等〔24〕对照组给予常规抗感染、平喘、祛痰和低浓度氧疗，治疗组除了常规治疗外，加无创机械通气(BiPAP)治疗，观察治疗前后动脉血气中pH值、PaO2、PaCO2的变化。结果治疗后治疗组和对照组pH、PaO2均升高，PaCO2下降，与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.05);但治疗组治疗前后PaO2升高与PaCO2下降的差值均高于对照组。差异有统计学意义(P＜0.05)。结论BiPAP通气可作为COPD并呼吸衰竭的重要治疗手段。

综上所述，COPD需要以药物为主的长期的综合治疗，通过针对性的个体化治疗可以改善患者的肺功能、增加运动耐量，减少发病频次，提高生活质量，从而实现降低COPD患者发病频次和病死率的最终目标。

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