并发出血的心肌梗死患者抗血小板药物应用的随访研究

包敏敏 卢英民* 韦彩雯 宋 蕾 李志华 岳冬梅

（上海交通大学医学院附属新华医院（崇明）心内科，上海 201250）

并发出血的心肌梗死患者抗血小板药物应用的随访研究

包敏敏 卢英民* 韦彩雯 宋 蕾 李志华 岳冬梅

（上海交通大学医学院附属新华医院（崇明）心内科，上海 201250）

目的 观察急性心肌梗死（AMI）后并发出血患者出院后抗血小板药物的应用情况。方法 共入选AMI患者208例，根据住院期间是否并发出血分为出血组和非出血组。随访出院后3个月、6个月和12个月抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷的使用情况。结果 院内发生出血共32例，包括消化道出血12例，黏膜皮肤出血8例，组织深部出血6例，泌尿系统出血5例，脑出血1例。与非出血组相比，出血组的阿司匹林使用率在出院时、出院后3个月和6个月降低（P＜0.01），差异有统计学意义，但12个月差异无统计学意义（P＞0.05）；氯吡格雷使用率在出院时和出院后3个月降低（P＜0.01），差异有统计学意义，但出院后6个月和12个月差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 AMI住院期间并发出血患者出院后阿司匹林和氯吡格雷的使用率的的降低，影响患者的预后。

出血；心肌梗死；抗血小板药

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和抗血小板药物治疗已经成为急性心肌梗死治疗的主要方法，但有引起出血的危险[1]。近几年，人们观察到心肌梗死患者并发出血增加死亡的风险，可能与并发出血后停用抗血小板药物等原因有关系，本文观察急性心肌梗死患者在医院内并发出血，出院后是否继续使用抗血小板药物的情况，为继续研究心肌梗死患者停用抗血小板药物引起的危险因素提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2009年1月至2012年12月在崇明中心医院心内科住院的急性心肌梗死患者共208例，其中ST段抬高型心肌梗死146例（70.2%），非ST段抬高型心肌梗死62例（29.8%）。男135例（64.9%），女73例（35.1%），平均年龄（60.31±15.8）岁。急性心肌梗死的诊断标准：①有急性心肌梗死典型的胸痛、胸闷症状或伴随左肩背左上肢放射性疼痛、出汗；②有心电图的动态演变；③心肌酶谱及肌钙蛋白的动态改变。必须具备标准中的2条及以上，排外原有出血性疾病史、入院前贫血（血红蛋白＜9g/dL）、住院期间病死和发病后行冠状动脉搭桥者。

1.2 方法

出血包括可以观察到的出血和不能观察到的出血伴血红蛋白下降＞4g/dL及脑出血。依据患者住院期间是否并发出血分：出血组和非出血组，分别收集二组患者的基本情况：性别、年龄、伴发高血压、糖尿病、慢性肾功能不全（CRI）及PCI等，对患者出院后3个月、6个月及12个月用电话询问和门诊随访的方式，收集阿司匹林和氯吡格雷的口服情况。其中并发出血共有32例，出血总的发生率15.38%，包括消化道出血12例（5.76%），黏膜皮肤出血8例（3.8%），组织深部出血6例（2.88%），泌尿系统出血5例（2.4%），脑出血1例（0.48%）。其中失访患者12例，失访率5.76%。

1.3 统计学处理

计量资料以均数±均数标准差表示，用百分数表示计数资料，所有数据均采用SPSS12.0软件进行统计分析，组间采用独立样本t检验，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料

两组的患者在性别、糖尿病病史、既往PCI术史、冠脉造影及支架置入术方面差异无统计学意义（P＞0.05）。而出血组年龄相对大（56.87±15.2：68.12±16.8），伴发高血压患者更多（55.3%：72.2%），并发CRI者更多（11.2%：23.5%），P均＜0.05。

2.2 抗血小板药物使用率

与非出血组比较，出血组阿司匹林使用率在出院时（70.79%）、3个月（67.01）和6个月（62.83%）降低，P均＜0.01，差异有统计学意义，而12个月（73.64%，P＞0.05）差异无统计学意义；氯吡格雷使用率在出院时（68.03%）和3个月（45.29%）降低，P均＜0.01，差异有统计学意义，6个月（25.5%）和12个月（23.97%），P＞0.05差异无统计学意义。

3 讨 论

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和抗血小板药物治疗已成为急性心肌梗死患者治疗的主要方法，但长期使用抗血小板药物并发出血的危险增加。本组资料提示，急性心肌梗死并发出血的发生率15.38%，比文献报道稍高[2]。本研究显示并发出血的发生率与高年龄、并发高血压、慢性肾功能不全有关系，文献报道还与肝功能不全、低BMI等有关[3]。近年来，人们观察到急性心肌梗死并发出血患者的死亡风险有增加[4]，可能与停用抗血小板药物有关。

急性心肌梗死的病理基础为粥样斑块的基础上有血栓形成，并有血管痉挛等因素参与，血小板的黏附和聚集反应是血栓形成的关键，抗血小板药物能阻碍血小板的释放发应[5]，抑制血小板的聚集，防止血栓形成[6]，因此急性心肌梗死的治疗中抗血小板治疗非常重要。患者心肌梗死后，处于高凝状态，抗凝和抗血小板治疗可减少继发性的血栓形成，是目前临床上心血管疾病治疗的重要组成部分[7]。抗血小板治疗作为基础抗栓治疗在临床上已得到广泛的应用[8]。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗对急性冠脉综合症患者明显有益，双抗已成为共识[9]。

抗血小板治疗的急性心肌梗死患者并发出血是临床的难题，患者的死亡率迅速升高，在这方面进行的临床观察随访，对于减少并发症、积累治疗经验有较大的作用。本研究发现，出血组阿司匹林的使用率在出院时、出院后3个月和6个月有降低，有统计学意义，而出院后12个月差异无统计学意义。氯吡格雷的使用率在出院时和3个月有降低，有统计学意义，但6个月和12个月的差异没有统计学意义，与国外的文献报道大致相同[10]。急性心肌梗死患者住院期间并发出血者停用抗血小板药物，我们观察到这个时间要达到6个月，就有可能影响到患者的预后。临床医生需要对患者的病情情况全面分析，只有在能控制出血的情况发生时，才会建议患者继续口服抗血小板药物，而目前全靠医师的经验决定并发出血患者继续口服抗血小板药物的时间窗。进一步探讨急性心肌梗死并发出血患者尽早恢复使用抗血小板药物，对改善患者的预后有较大的临床意义。

[1] Kinnird TD,Stabile E.Incidence,predictores,and prognostic implications of bleeding and blood transfusion following percutaneous coronary interventions[J].Am J Cardiol,2003,92(8):930-935.

[2] Bertrand OF,Larose E.Incidence,predictors,and clinical impact of bleeding after transradial coronary stenting and maximal antiplatelet therapy[J].Am Heart J,2009,157(2):164-169.

[3] 徐劲松,吴延庆.急性ST段抬高型心肌梗塞替罗非班联合急诊介入治疗致上消化道出血分析[J].临床心血管病杂志,2009,25 (2):153-154.

[4] Moscucci M,Fox KA.Predictors of major bleeding in acute corrnary syndromes:the Global Registry[J].Eur Heart J,2003,24(20):1815-1823.

[5] 孙莉莉.阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗不稳定性心绞痛的临床疗效[J].当代医学,2011,17(6):143.

[6] 吴晓峰,杨勇.大剂量阿司匹林联合低分子肝素在急性心肌梗死治疗中的临床疗效研究[J].药物与临床,2011,18(28):55-56.

[7] 王金发.心肌梗死治疗的研究进展[J]中国医药指南,2011,9(32): 50-51.

[8] 李岿.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性心肌梗死治疗体会[J].中国现代药物应用,2012,6(10):104-105.

[9] 罗荷,秦廷莉.急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略 [J].中日友好医院学报,2013,27(1):44-47.

[10] Wang TY,Xiao L,er al.Antiplatelet therapy use after discharge among acute myocardial infarction patients with in-hospital bleeding[J].Circulation,2008,118(21):2139-2145.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）27-0204-02

*通讯作者