应对H7N9禽流感，临床医师应知道什么

继4月11日中国内地学者在《新英格兰医学杂志》发表了人感染H7N9禽流感相关论文后，4月18日，北京朝阳医院呼吸科曹彬教授在《中华医学杂志(英文版)》〔Chin Med J(Engl)〕在线发表了《应对H7N9禽流感，临床医师应知道什么》的述评。

曹彬认为，虽然目前H7N9病毒感染还未出现人传人的证据，但《新英格兰医学杂志》4月11日刊出的视点文章指出，目前发现的这些重症患者可能只是“冰山一角”，可能还存在着大量的轻症及无症状感染者。因此，在全国范围内进行监测至关重要。同时，还须进一步开展流行病学研究和动物研究，以评估病毒从发病患者向易感人群传播的可能性。

基于首批报告的病例，我们得知急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是本次H7N9禽流感病毒感染后最常见的并发症之一，其他还包括脓毒症休克、多器官功能衰竭、横纹肌溶解症及脑病等，但仍需观察更多病例以明确人感染H7N9病毒后的临床表现。同时，多数重症病例存在原发基础疾病，且淋巴细胞计数低，这可能是造成其不良预后的原因，但也需观察更多病例以明确病情加重或死亡的危险因素。

尽管病理结果可帮助临床医师更好地了解此次禽流感病毒感染，但目前尚无病理或尸检报告。鉴于H7N9病毒感染的临床表现与既往的H1N1和H5N1感染相似，推测其病理改变可能与此两种感染近似，即包括弥漫性肺泡损伤、肺泡水肿和(或)纤维蛋白沉积、坏死性细支气管炎、出血等。

通过对首批H7N9感染病例分析显示，抗病毒治疗通常开始于发病7天之后。早期开始抗病毒治疗，包括静脉用帕拉米韦、口服奥司他韦或吸入扎那米韦，可能对于提高患者生存率具有决定性意义。因此，当患者出现高热，咳嗽，白细胞计数降低或正常，淋巴细胞计数降低，天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶或乳酸脱氢酶水平升高，胸片示磨玻璃样改变时，可不等待病原学结果，先给予抗病毒治疗。

尽管有关文件推荐进行经验性抗病毒治疗，但仍需要尽快研发出H7N9病毒RNA诊断试剂。缺乏病原学诊断，临床医师通常没有信心使用抗病毒治疗，或造成抗病毒治疗的滥用。目前最大的障碍是尚无床旁H7N9分子诊断工具。

难治性缺氧和脓毒症休克是导致快速死亡的两个最直接原因。临床医师应对这两个病症进行密切监测并尽快进行适当的对症治疗。早期机械通气和液体复苏可能有助于患者最终生存。糖皮质激素已被证实对H1N1和H5N1感染患者有害，这几例H7N9感染病例亦未从使用糖皮质激素中获益。因此，对于H7N9病毒感染患者，临床医师应谨慎使用糖皮质激素。

总之，因不断出现的新感染病例和高死亡率，以及对于人传人的担忧，新型H7N9禽流感病毒感染已引起全球关注。临床医师应了解H7N9感染病例的临床症状以及病情加重和出现并发症的危险因素等。早期诊断和早期开始抗病毒治疗有助于改善患者预后。