中国社区中的心理健康案例研究(二)——躯体形式障碍(疑病症)

李荐中，于建军，王海娜

1 病史

阿芳(化名)，女，34 岁，建筑承包商。两年多以前被丈夫家人打过之后半月开始出现“复视”、“鼻梁侧偏”、“脑组织移位”等感觉，在北京多家综合医院和精神病专科医院就医两年，均无持续好转。一周前在本文作者所在医院某科做了“修补术”后，仍无效果，故被转介本文医生治疗。

2 背景

阿芳被打半月后的一天，突然感到眼部不适，视物模糊，自认为头部被打坏了，于是到北京求医。在两年时间内多家医院门诊和住院经历表明没有发现相应器质性改变的依据，先后被诊断为“神经症”、“癔症”等，采用多种药物治疗、药物暗示和针灸暗示等手段，结果经常开始有效，之后症状依旧，因此均告失败。阿芳在京多次手术矫正鼻梁和脑组织移位的要求均被拒绝，因此返回原籍就医。五官科系的辛医生热情接待了她，阿芳看到希望，手术的要求被满足。辛医生认为一般暗示治疗没有效果，不如干脆做手术暗示治疗，肯定收效。某日辛医生操刀“手术”，最后缝合皮肤之前，告诉阿芳鼻梁复正，脑组织归位，手术成功。第二天早上辛医生查房，阿芳却说“怎么还是原来的感觉呢？”辛医生哑口无言。阿芳立即安慰道：“辛医生不要灰心，我相信你一定能够为我治好，一次不成，再来一次！”辛医生因此而转介，央求帮忙解围，并且告知：“阿芳在北京时找心理医生看过，之后对心理医生很反感，你要小心。”

3 心理状态检查

意识清晰，衣着简朴，毛发稀疏，容颜无泽，问答切题，自知力基本存在，知、情、意协调。未见精神病性症状。

4 提问

4.1 如何诊断？

4.2 治疗中应该注意什么？

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4 治疗的理论依据是什么？

5 解答

5.1 诊断 癔症的躯体症状分为运动障碍和感觉障碍，其中感觉障碍一般表现为感觉过敏、感觉迟钝或感觉缺失等症状。癔症的发作除了常与心理因素密切相关外，还常有癔症人格，而且多为阵发或阶段发作形式，常能戏剧化好转，因此癔症诊断可以除外。该例诊断为神经症项下“躯体形式障碍”中的“疑病症”，疑病症一般在就医之前，就有了自己的“诊断”，看医生只是为了证实自己的诊断，医生不同意就认为医生水平有问题或不负责任，如此长期就医。本例症状较为特殊，属于“变形障碍”，是疑病症的一种特殊形式。

5.2 治疗注意事项

5.2.1 认真倾听 疑病症的患者经常认为自己没有被查出疾病是由于医生不认真，所以一定要真正倾听患者的描述，才能赢得患者的信任，后期的干预才有望起效。

5.2.2 承认症状 医生要肯定患者“症状”的存在，采用“共情”的技术，宣泄患者不良情绪，为实施干预打下基础。

5.2.3 合理解释 如果直接告诉患者没有查出问题，所以根本没有病，并不能起到安慰的效果，相反常常导致其进一步的求医行为。可以告诉患者这是一种功能性症状，对健康没有大碍。这样既满足了患者希望诊断出疾病的心理，又为干预提供了基础。

5.2.4 外向引导 疑病症患者注意力高度集中于自己的感觉“症状”，又因为“症状”的持续或波动而影响情绪，不良情绪使患者减少对外界的关注，又导致对“症状”的过度注意。如此恶性循环，这是疑病症难以治愈的心理机制。因此能否成功转移患者的注意力，是治疗是否有效的关键。

5.3 治疗思路、经过与结果

5.3.1 建立关系 医生：“听辛医生讲，这几年你是自费就医的，花了很多钱吧？”阿芳：“是啊，已经所剩无几了。”医生：“这两年的主要症状都有什么？”阿芳：“鼻梁被打偏了，你看，往右面偏。脑子在里面拧着劲儿呢。”医生：“一定很不舒服，心理很烦，很憋屈吧？”“嗯”，阿芳的眼圈红了。

5.3.2 了解病因 医生：“下手真狠，究竟什么原因呀？”阿芳：“两年多了，没有一个医生这样问过我。”随即泪水夺眶而出。医生递过纸巾：“别着急，慢慢说。”于是阿芳把自己出身于农村、远嫁他乡、自学成才、商场艰辛、家庭矛盾、夫外遇却设计婆家人一起将其毒打的经过详细叙述。

5.3.3 分析解释 医生：“对你的痛苦经历以及头部的‘症状’感同身受，但是为什么你头部如此难受，北京的专家却认为头部没有病变呢？”阿芳：“是啊，为什么呢？”医生：“有一种术语叫做不成熟的心理防御机制——退化作用，说的是人们如果遭遇了痛苦磨难，而没有经过妥善处理，又无人倾诉，久之，淤积在心，就会产生各种躯体不适的现象——躯体化现象。你的情况就是如此，多次检查证明你不是打坏了头，而是伤害了心！”阿芳：“问题是我什么时候能够治好啊？”医生：“这个我有办法！”

5.3.4 调整视角 医生：“你这两年头部很疼吗？”阿芳：“不疼。”医生：“能睡觉吗？”阿芳：“能。”医生：“能走路吗？”阿芳：“能。”医生：“能吃饭吗？”阿芳：“能。”医生：“你见过不能走路的残疾人吗？坐着轮椅，走出家门，修表，修鞋？”阿芳：“见过。”医生：“那些残疾人没有因为残疾而放弃对生活的追求！你没有任何残疾，但是却放弃了对生活的追求！而且很快就要坐吃山空了。你完全可以把头部的不适感，当做你生来就有的生理缺陷而接受它，然后重新投入生活，关注生存与发展，开始新的人生。抱歉，已经到下班时间了，明天我们再谈好吗？”

5.3.5 最终结果 阿芳第二天来得较迟，手里拿着一个旅行包。阿芳说的下面的话，让我有些意外：“我已经办了出院手续，谢谢医生的开导，我想我是应该去挣钱了，否则快要吃不上饭了。”说完，留下娘家地址，告别离开了。半年后，医生按照地址寄了一封信，询问阿芳“症状”有无变化，但是没有回音。大约两年后接到阿芳回信，称出院回到娘家后发现没有发展的条件，于是与一位好友去沿海某市开了一家小饭馆，两年后稍有积蓄，回娘家探亲，发现了当年医生来信，因此复信。关于“症状”，阿芳说，“一直都有，但是我已经习惯了，不在意了”。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 心理学理论 疑病症相当顽固，处理起来颇为棘手。阿芳在京求医两年，却无功而返。如果继续试图在经典的心理治疗方法上尝试，无疑得不偿失。森田疗法的创始人森田正马认为：疑病症的基础源于疑病素质，由于注意力集中在“症状”之上，常导致恶性循环[1]。因此处理的原则是鼓励患者接受现实，顺其自然，为所当为。本案例的处理就是借鉴了森田疗法理论，但是没有采用森田疗法的住院治疗或门诊治疗的方法与程序。

5.4.2 哲学理论 本案例中，就医“治病”一直是阿芳两年多来的生活主题，但是，精神医学的常识告诉我们，她的“症状”难以直接加以解决；同时，应该看到另一个方面，就是医疗费用问题，这也是一对矛盾的两个方面。唯物辩证法认为，矛盾主要方面与次要方面在一定条件下可以相互转化[2]。医生通过对比的方法，将“生存问题”上升为矛盾主要方面，而矛盾的主要方面在事物发展中起着支配作用，因此使阿芳得以摆脱对“症状”的纠结。

5.4.3 辩证统合心理疗法 辩证统合心理疗法强调以唯物辩证法作为统合各种心理治疗流派的方法论，以心理学的基本理论、观点和方法作为心理治疗的依据，使心理治疗摆脱了各种流派的束缚，灵活地发挥作用，这在以往发表的治疗案例中已经得到展示[3]。本例治疗难度非常大，两年来几经专家易手，甚至被行“暗示性手术”，面对如此复杂的案例，运用辩证统合心理疗法“四两拨千斤”，巧妙解决阿芳持续两年之久的“求医行为”，恶性循环得以终止。

1 李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京：人民卫生出版社，2011:74-78.

2 高等教育出版社本书编写组.马克思主义基本原理概论[M].4版.北京：高等教育出版社，2010:43.

3 李荐中.辩证统合心理疗法在女性心理健康咨询的应用[J].中国妇幼卫生杂志，2011,2(3):107-111.