借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题

刘晓溪，陈玉文，毕开顺

1993年世界医学教育高峰会议提出：一个效率高、成本效益好的卫生体系应由全科医生对患者进行筛选，在社区用最少的资源解决大多数患者的健康问题，只把很少一部分患者转诊给专科医生[1]。发展和完善双向转诊制度已经成为改变我国现有医疗体制，促进患者合理利用卫生资源，真正解决居民“看病难、看病贵”现实问题的必然选择。但现实中，阻碍我国双向转诊制度顺畅实施的因素还有很多。英国的国民医疗服务体系(national health service，NHS)成立于1948年，被世界卫生组织(WHO)称为世界最好的医疗服务体系之一[2]，它的双向转诊制度以较低的服务成本取得了巨大的医疗效果，已成为世界各国学习和借鉴的典范并获得了普遍赞誉，将为破解我国双向转诊制度实施难题提供有益借鉴。

1 双向转诊制度的概念

转诊是医疗机构根据患者病情需要以及该医疗机构的诊疗能力，将本单位诊疗的患者转到另一个医疗机构进行诊疗的一种制度。双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程[3]，它可分为纵向转诊和横向转诊两种形式[4]。纵向转诊是指下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医，即“上转”；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的患者转至下级医院进行康复或继续治疗，即“下转”。横向转诊是指综合医院将患者转至同级专科医院治疗；专科医院也可将出现其他症状的患者转至同级综合医院处理。本文主要研究社区卫生服务中心与大中型医院之间纵向转诊的双向转诊制度。

英国国民卫生服务体系中有守门人制度(gatekeeper)，患者就医必须先到社区诊所就诊，由全科医生(general practitioner，GP)进行“首诊”(first diagnosis)，如果有需要转移到上一级地区医院就诊，则是“转诊”(referral)。

2 双向转诊制度对我国发展医疗卫生事业的作用

双向转诊制度的最根本作用是改善人民群众“看病难、看病贵”的问题。一直以来人民群众所反映的“看病难”，难在去大医院门诊看病，挂号与候诊时间长，甚至挂不上号、看不上病，而与之不相称的却是短暂的问诊与看诊，这大大降低了医疗服务的质量；需要在大医院住院治疗的患者在大医院往往“一床难求”，因为许多重症患者正是因为大医院有限的资源被占用而需要排号等待，有的甚至延误病情，错过了最佳救治时间，许多有助于提高医疗质量的措施也因为超负荷的业务量而无法实施。大医院七成以上的患者是“常、普、多”患者[5]，使用高精类的仪器设备治疗常见病、慢性病实际上是“大马拉小车”但却价格不菲，这种“看病贵”直接导致了医疗费用的上涨。

双向转诊制度的实施将明确各级医疗服务机构的职责和功能，有助于充分发挥各级医疗机构的功能和作用，科学统筹不同级别医疗机构的人力和物力资源，促进卫生资源的合理配置，引导分配患者流向，使各级医疗机构承担适当的医疗服务任务，接诊量相对稳定，降低医疗费用和患者负担，避免了因就医无序导致的卫生资源的极大浪费和卫生费用的过快增长[6]。

3 我国医疗服务体系中双向转诊制度的发展及难题

我国社区卫生服务的雏形可以追溯到20 世纪60 年代，在城市医疗卫生服务体系中，曾设置城市三级网络和上、下级转诊的机制。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，建立双向转诊制度”的重要决策。1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》指明“健全社区卫生服务体系要依托现有基层卫生机构，形成以社区卫生服务中心(站)为主体，其他医疗卫生机构为补充，与上级医疗机构实行双向转诊”。2011年《卫生部工作要点》提出“完善有序规范就医的引导政策，逐步实施首诊在社区，建立城市社区卫生服务机构与大医院双向转诊制度”。我国的基础医疗服务和全科医生制度尚处在发展阶段，影响和制约双向转诊制度顺利实施的问题有很多，归根到底有三大难题。

3.1 第一大难题：患者的就医选择——首选大医院，对社区卫生服务中心的诊疗能力存在质疑 我国大多数居民即便是感冒发热这类常见病，也直奔大中型医院的就医行为较为普遍，究其根本是对社区卫生服务中心的就医环境以及医师诊疗能力缺乏信任感。这种质疑一方面是患者对社区卫生服务中心的刻板印象和既定意识造成的，但更重要的是，社区卫生服务中心的人力和物力资源与大中型医院相比较的确落后很多。社区卫生服务机构的各种医疗诊治仪器、检查器材陈旧，就医环境较差；社区卫生服务中心医务人员的待遇远远低于二、三级医疗机构，个人晋升发展受限，难以吸引高层次医务人才，也难以留住高质量的医师护士。我国的全科医生教育和培养尚处于起步阶段，目前的社区医生绝大多数不是真正意义上的全科医生,并未开展以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性全科医疗服务，社区卫生服务中心的医生整体业务水平参差不齐，很多是由基层卫生人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合素质，尚不能满足综合医疗保健服务的工作需要。

3.2 第二大难题：医院的转诊抉择——各级医院受经济利益驱动，不愿主动转出病患 当前，我国社区卫生服务机构和大中型医院是两组相对独立的经济利益体，也是面对市场风险的独立法人机构，有各自的利益目标，存在着利益竞争关系，很多医护人员的工资待遇都直接与医院效益相挂钩，医疗机构为了各自的利益而不愿意转诊，从管理上改变医疗服务提供者的趋利观念是很不容易的。所以，阻碍双向转诊的根本原因是医疗机构的经济利益驱动[7]。社区卫生服务机构不愿意主动转出患者，但是在患者病情复杂或严重时，尽管不愿意放弃诊疗收入，但限于自身技术水平不足，不得不把无法诊治的患者转到相应的综合医院或者专科医院。而大中型医院由于技术水平高，在没有法律法规或第三方强制力的约束下，往往不愿意将已度过急性期、病情稳定、可以转回社区治疗和康复的患者转到社区卫生服务中心。大医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊缺乏强有力的内在动力，也无外在的激励和约束机制，这样就造成以向上转诊为主、向下转诊难的转诊现状，下转也成为双向转诊制度实施的重点和难点。

3.3 第三大难题：政府的职责——投入不够、相关配套政策尚不完善 一是目前许多社区卫生服务中心还尚未被劳动与社会保障部门纳入定点范围，一些符合规定的常见病和多发病等社区卫生服务项目仍未纳入到医疗保险的补偿范围，不能报销的自费患者往往也选择大医院。二是目前的医保政策没有在报销额度上与大医院拉开明显差距，物价部门在挂号收费上也没有将两者有效的区分开，不能体现出社区卫生服务节省医疗费用、降低医疗负担的优势。在社区和综合医院诊治医疗费用自付比例相同或者相差不多的情况下，患者更趋向于在综合医院接受治疗。三是社会劳动保障部门和人事部门没有对去社区卫生医疗机构工作的医师给予相应的待遇上和晋升上的激励政策。四是政府在建设社区卫生服务中心的支撑上投入不够，体现在对医护人员待遇的补贴、对医疗机构基础建设的资金支持等方面。

4 英国医疗服务体系中双向转诊制度得以顺畅实施的要点

4.1 英国的社区诊所与综合医院不存在利益竞争 英国的基础医疗服务机构连同二、三级医疗机构的医护人员的薪酬都是由英国国民医疗服务体系进行支付。在2004年之前，英国国民医疗服务体系对全科医生的收入支付方式是“按人头付费”，通常采取签订合同的方式，要求全科医生提供合同要求的初级保健、专科门诊服务等，并按注册的人口数量支付酬金[8]。而自2004年4月1日起实施的全科医疗服务(general medical service，GMS)新服务合约，引入了新的“按绩效付费”(pay-for-performance，P4P)薪酬体系，打破了仅“按人计酬”的制度，按人数付费仍然占医生收入的60%以上，全科医生根据取得的质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)分数可以获得额外的报酬[9]。全科医生获得的分数越多，表示其提供的服务质量越高，得到的报酬也会越多。在现行的激励机制下，医生只有不断提高自己的医疗水平，才能留住注册民众保证人头费不会流失；医生只有努力提供更优质的服务，才能获得额外的报酬。医生的薪酬不与诊疗的绩效挂钩，即便是患者转诊至专科医院就诊，他仍然属于全科医生监管的“人头”，丝毫不会影响全科诊所的收入；而综合医院由于床位有限，需要上转的患者都是排号入驻的，综合医院的医生底薪丰厚，工作量稳定而繁忙，也完全不用担心因下转会影响到自己的收入。

4.2 英国的社区诊所服务质量上乘赢得居民信任 在英国社区诊所遍布全国各地，社区诊所涵盖所有国民，每个社区诊所有三到六名全科医生，服务的人数一般为五千到一万人。患者通常选择离住所较近的全科诊所注册，注册后2周左右会收到一张病历卡和病历号，社区诊所会指定一名全科医生对其负责[10]，每次就诊之前预约全科医生，按时间赴约就诊，不必为看病受等候之苦。全科医生为每一个签约的居民建立起一个从出生到死亡的终身健康档案，患者每次来就诊，社区诊所都会对其健康档案进行所有数据的添加输入，内容包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，通过输入患者姓名、住址、社保号等任一项均可调阅出患者的资料，它节省了患者的就诊时间，提高了效率，也为患者转诊提供了基础。

4.3 政府强化基础医疗，夯实服务体系根基 在建立健全英国医疗体系过程中十分重视基础医疗工作，为此英国政府不惜花费重金，在此环节上加大投入，夯实整个服务体系的根基。在社区诊所各种医疗诊治仪器、检查器材、设备、康复器材用具一应俱全，计算机医疗综合服务网与各医疗机构、全国各社区医疗诊所相连接，为社区医疗服务机构高效工作提供信息保障和科技支撑。

英国在建设基础医疗服务体系中，高度重视人才的教育和培养，拥有一支高水准的全科医疗队伍。在英国若想成为全科医生，首先要修完学制为期五年的医学院本科教育，然后进行全科医学培训三年，毕业后学员还需在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所从事临床、预防与社区健康有关的学习与培养，最终要通过皇家全科医生学院考试，才能取得全科医生资格[11]。完备的全科医学教育制度造就出称职的全科医生，英国的全科医师是综合程度较高的医学人才，掌握内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、传染科、精神科、康复医学科等众多专科的知识[12]，为居民提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的“六位一体”医疗保健服务。英国给予全科医生团队以高收入待遇，伦敦人均年收入为3万镑左右，而全科医生人均年收入约为10万镑[13]，比英国一些大医院的专科医生还要略高，优厚待遇稳定了全科医生医疗团队。除此以外，广泛的宣传、媒体的导向，使英国的社区诊所全科医生广受尊重，能力和贡献也为社会和业内普遍认同，所以很多医学院校培养的高材生并未流向大医院，而是去往社区医疗机构。

4.4 英国卫生服务的双向转诊有严格的规章制度 英国的大医院包括地区医院和教学医院，地区医院是第二级医疗，通常是该地区的医疗中心，接诊从社区诊所转诊来的患者。第三级医疗为教学医院，以紧急救治和诊疗重大疑难病症为主。如果患者的病情需要从社区医院转入大医院进一步治疗，会由全科医生为患者预约上一级医院的专科医生，双向转诊的流程如下：居民在所属全科医生那里首诊-全科医生判断该患者需要转诊或患者自己申请转诊-全科医生填写转诊联络单(注明转诊理由等)并向患者推荐相应专科医生-转诊至综合医院进行门诊或住院治疗-全科医生定时监督巡查转诊患者-患者治疗后如需康复保健由专科医生填写转诊单(注明康复意见等)-患者返回社区医院，由全科医生提供后续服务[8]。患者转诊必须经过全科医生，如果患者直接到上一级医院就医，就要长时间的候诊，这在某种程度上等于对越级就诊患者说“不”。一些常见病的手术在医院的门诊进行，手术完成后患者则需离开医院，在社区医院由全科医生进行后续治疗和护理，这样就有效控制了医疗费用的增长，缓解了大医院的床位压力。

5 对我国双向转诊制度的政策建议

5.1 完善医保制度，拉开价格差距，体现社区医疗价格优势 劳动保障部门应对符合条件的社区卫生服务机构给予定点，在个人支付比例和起付线上给予优惠。对在社区卫生服务中心就诊和在大医院看病的报销额度，差别一定要明显。同时强化监督管理，对不遵守就医流程的患者，医疗保险机构可采用拒绝支付医疗费用的方式来进一步推动双向转诊的实施。建议大幅度提高社区卫生服务中心医保补偿比例，规定参保人员在社区卫生服务中心发生的符合医保的费用可报销额度比在二、三级医疗机构高出多个百分点，甚至对于在社区首诊的全部合理费用都由医保基金支付。在医师水平统一合格的前提下，常见病必须在基层医疗机构就诊才能获得医保支付。在社区医疗服务中心门诊挂号费用已经很低廉的情况下，建议物价部门提高大医院普通门诊挂号费，如此经济杠杆引导势必吸引更多市民小病首选社区卫生服务中心，这也是顺利实施双向转诊的催化剂。

5.2 加大政府投入，改善社区卫生服务中心的物力和人力资源 目前，我国社区医疗主体的城市社区卫生服务中心已经在政府主导下广泛建立，但其医疗服务资源仍处于城市卫生资源的弱势地位。政府应通过对城市卫生资源的整合重组，加大投资力度，增强对社区医疗服务的供给能力，提升社区医疗机构硬件配套设施，增加社区医疗服务中心的仪器设备购置，进一步改善社区医院就医环境。

应加强全科医生队伍建设，借鉴英国社区全科医生收入平均高于大医院医生的经验，我们应提高社区医院医务人员的待遇，使同等资质的医生在社区工作的待遇不低于甚至高于同期在大医院工作医生的待遇，同时人事部门应落实社区卫生服务中心医护工作者的资格晋升制度，吸引和留住优秀的医疗人才。社区全科医生的培养是提高社区医疗质量的关键。2011年6月国务院常务会议决定建立全科医生制度，并强调要建立统一规范的全科医生培养制度，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式[14]，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。具有良好资质的全科医生，是提供家庭式关怀就医服务的先决条件，合格全科医生的大量培养以及充实到社区医疗服务中心，可逐步提升居民和患者对社区医院的信任。

5.3 建立高效的计算机医疗服务网络，方便患者就诊转诊 一方面，应尽快为居民建立个人健康状况档案，把每位居民的日常健康情况系统的管理起来，录入计算机系统。在患者每次就诊时，添加患者发病情况、治疗方案、治疗结果等，并及时更新患者的健康状况，为患者健康和今后的诊断治疗提供第一手材料，使患者无论在哪家医疗机构就诊，只需一张就诊卡和身份证就能在统一数据库中查到相应的医疗信息，方便患者就诊，节省医生的问诊时间，同时强化了患者到社区卫生服务中心就医如同看家庭医生的就医感受，告别以往在大医院就医挂号时间长、就诊时间短的旧模式，让患者更青睐到社区就诊。另一方面，建立畅通的计算机信息网络平台，逐步实现社区卫生服务中心的计算机网络化管理，保证社区卫生服务机构与大中型医院之间的信息交流与沟通，使转诊双方及时掌握上转或下转患者的信息，保证双向转诊制度的畅通。

5.4 建立城市医疗集团，从根本上消除趋利的阻碍 城市医疗集团通过相同管理模式，共享医疗资源，在医疗保险预付款制度下，实现集团内的双向转诊[15]。通过建立医院集团化管理模式，以上级医院为核心，将基层医疗机构纳入集体内部，形成一个利益共同体。在集体内部，各个子系统的利益都与集团总利益相关，集团必将挖掘自身动力，整合并利用所有子系统的资源，以达到集团利益最大化的目的。双向转诊制度正适合这种医疗集团的管理模式。双向转诊制度所要达到的目的正符合医疗集体内部资源充分运用的管理目的。三甲医院虽然病源丰富，但从运作效率上来说却不能达到最高值。患者在完成关键治疗进入康复阶段时仍占用有限的床位，使新的患者无法入院，导致患者等候时间较长，也因此使医院流失患者。然而，在一个医疗集团中，上级三甲医院负责吸引病源，接诊疑难杂症，当患者完成关键治疗进入康复阶段后，可转至集团内部的下级医疗机构。此时上级医院的床位就可以继续接收新患者，而下级医院也不必再为缺少病源发愁，双方都加速了床位周转率，提高运作效率。

实施双向转诊制度是我国医疗卫生体制改革的必然趋势，吸取西方发展成熟的医疗体制优点，结合我国实际情况，破解实施难题，建立有中国特色的双向转诊制度，已经成为改变我国现有医疗体制、保证社区卫生服务机构健康可持续发展、促进患者合理利用卫生资源、减少卫生资源浪费、降低医疗成本的重要举措。只有政府和各部门的合作与参与，对现有双向转诊制度进行完善和创新，才能促进我国社区卫生服务中心与大中型医院之间患者双向转诊的顺畅实施。

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14 国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

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